Жіті короналық синдром кезіндегі антитромботикалық терапияға дәлелді медицина тұрғысынан көзқарас

Түйін

Жіті короналық синдром – ол жіті миокард инфарктына немесе тұрақсыз стенокардияға күмән туғызатын кез келген клиникалық белгілер немесе симптомдар жинағы. ST сегменті жоғары ығысқан кезде науқастарға антитромботикалық терапия көрсетіледі. Ем жасау барысында дәлелді медицинаға сүйеніп, ұсыныс сыныбының дәлелдігіне көз жеткізу дәрежесіне және дәлел деңгейіне назар аудару керек.

Кілт сөздер: жіті короналық синдром, ұсыныс сыныбы, дәлел деңгейі

Жіті короналық синдром (ЖКС) – ол жіті миокард инфарктына немесе тұрақсыз стенокардияға күмән туғызатын кез келген клиникалық белгілер (төс артының ауырсынуы және т.б.) немесе симптомдар жинағы. Клиникалық тәжірибеде госпиталға дейінгі кезеңде науқаста алғашқы пайда болған симптомдардың бірінші сағатында жіті миокард инфаркты мен тұрақсыз стенокардия арасында ажыратпалы диагностиканы жүргізудің қиын болуына байланысты ЖКС терминін қолданылуына алып келді. Дәл осы мезетте аурудың бастапкы кезеңінде науқаста ЖКС-ке күмәнданғанда ST сегментінің (ЭКГ бойынша) орналасуына тәуелді емдеу әдісін таңдауға шешім қабылданады. ST сегменті жоғары ығысқан кезде науқастарға антитромботикалық терапия көрсетіледі (қарсы көрсеткіштері болмаса), оны госпиталға дейінгі кезеңде іске асыра бастайды. ST сегментінің жоғарлауы болмаса тромболитикалық терапия көрсетілмейді. Сонымен, егер ЖКС негізінде тромбоз жатса, онда басты ем - антитромботикалық терапия болып табылады.

Бүгінгі таңда ЖКС емдеу алгоритмі көптеген елдерде жетекші кардиологтар ассоциациясымен бекітілген әртүрлі жобаларымен іске асуда (Мета-анализ (FRISC-2,ICTUS,RITA-3) Fox et al., JACC,2010;55:2435-45, CURE1, CURRENT-OASIS, PLATO Chr.Cannon et al for the PLATO invest. Lancet 2010;375:283-93 және т.б.). Олар бір біріне ұқсайтын және қарама қайшылығы бар ұсыныстармен ерекшеленеді. Таңдау жасау барысында сол қарама қайшылықтарды ескеріп, сонымен қатар дәлелді медицинаға сүйеніп, ұсыныс сыныбының дәлелдігіне көз жеткізу дәрежесіне және дәлел деңгейіне (ДД) назар аударған жөн. Сондықтан 1- мен 2- кестелерде дәлелдік деңгей шкаласын ұсынамыз.

1 Кесте - Дәлелдік деңгей шкаласы

2 кесте -Дәлелдігіне көз жеткізу дәрежесі және ғылыми зерттеу түрінің арақатынасы

3

Антитромботикалық емінің негізігі мақсаты бір жағынан өлім, миокард инфаркты, реваскуляри- зацияның алдын алу болса, ал екінші жағынан қан кетуді болдырмау. Антитромботикалық терапияны іске асау үшін келесілер қолданылады: антитромбоцитарлық препараттар, антикоагулянттар (антитром- биндер), миокард реваскуляризациясы (теріарқылы араласу).

ЖКС бар науқастың негізгі ем стратегиясына - теріарқылы араласу (ТАА) саналады және ол антитромботикалық терапиямның қолдауымен іске асады.

Біріншілік коронарлық араласу (ТАА) – ЭКГ-де ST сегменттің жоғарлауымен жүретін миокард инфарктысында фибринолитикалық ем болмаса да, жіті теріасты катеризация арқылы реперфузиондық ем төс артының ауырсынуынан 120 мин дейін немесе алғашқы медициналық кездесуден 90 мин дейін немесе ауруханаға келгеннен 60 мин дейін аралықта жасалуы керек, Біріншілік ТАА ретінде стенд қою ұснылады, ДД - І А, сонымен қатар тромбтың аспирациясы жасалады - ІВ.

Тромболизистің жаңама әсерлері: реперфузиондық аритмиялар; аз ғана қан кетулер (пункция орнынан, ауыздын, мұрыннан); ауыр қан кетулер (асқазан-ішектерден – 5%, бас миына – 0,5 -1%); қызба (шамамен 5% науқастарда); артериалдық гипотония (10-15% науқастарда);бөртпелер (2-3% науқастарда)

Біріншілік ТАА кезінде антитромбоцитарлық ем міндетті түрде жүргізіледі және көптегн зерттеулер нәтижесінде дезагреганттарды қосарлап тағайындалудың тиімділігі дәлелденді (3- кесте).

3- кесте - Біріншілік ТАА кезіндегі антитромбоцитарлық ем

Біріншілік теріарқылы араласудан кейін рутиндік антикоагулянттық ем жүргізуге көрсеткіштер жоқ, бірақ кейбір клиникалық жағдайларда, яғни антикоагуляция үшін арнайы көрсеткішітер болғанда (жүрекшелер фибрилляциясы, механикалық қақпақшалардың болуы, сол қарыншалық тромб, стентке арналған қорғаныс қабаттың уақытша алынуы) немесе ұзақ уақыт төсекте жатуға мәжбүр пациенттерде веноздық тромбоэмболияның алдын алу үшін тағайындалады (4- кесте).

4- кесте - Біріншілік ТАА кезіндегі антикоагулянттық ем

ST сегменттің жоғарлауымен жүретін ЖКС кезінде ұсынылатын уақыт аралығында біріншілік ТАА жасауға мүмкіндік болмаса, онда реперфузияның маңызды стратегиясы – фибринолиздік ем болып табылады. Қарсы көрсеткіштері болмаса, фибринолитикалық емді ауруханаға дейінгі кезеңде жүргізу керек (II А), әсіресе егер стационарға жеткізу 30 мин ұзақ уақыт алатын болса. Бірінші медициналық кездесуден кейін, егер қарсы көрсеткіштері болмаса 120 минут аралығында фибринолиза жасалады. Пациентті кеш жеткізген жағдайда (6 с кейін) фибринолизге қарағанда біріншілік ТАА басымдылық беріледі, себебі ол тиімді және уақыт өткен сайын фибринолиздің клиникалық маңыздылығы төмен түсе береді.

Фибринолизге көрсеткіштер: 1. ангинозды ұстаманың басталғанына 4-6 сағ болса, бірақ 12 сағат аспауы қажет; 2. ЭКГ-де ST сегменті > 0,1 mV жоғарлауы, кем дегенде қатарынан 2 кеуде тіркемеде неме- се қол-аяқтың 2 тіркемесінде немесе Гис шоғырының сол жақ тармағының жаңа блокадасы және басқа да айтылған ЭКГ өзгерістерде.

1. тромболитикті аталған уақыт аралығында ЭКГ-де нағыз артқы МИ белгілірі (V1-V2 тіркемеде биік R тісшесі және V1-V4 тіркемеде ST сегментінің депрессиясы, Т тісшесі жоғары бағытталған) кезінде қолдану ақталған; 4. егер біріншілік ТАА 90 минут аралығында жүргізу мүмкін болмаса, симптомдардың пайда болғанынан 12 сағ аралығында ұсынылады.

Фибринолизге абсолюттік қарсы көрсеткіштер: алдында өткізірілген геморрагиялық инсульт неме- се этиологиясы белгісіз БМҚБ (НМК); соңғы 3 ай аралығында өткізірілген ишемиялық инсульт; бас-ми ісіктері, біріншілік және метастаздық; қолқанның қатпарлануына күмәндану; қан кету немесе геморрагия- лық диатез (етеккірінен басқа) белгілерінің болуы; соңғы 3 ай аралығында бас ми жабық жарақатының болуы; бас-ми қан тамырлар құрлымының өзгерістері, мысалы, артерио-веноздық мальформация, арте- риалдық аневризмалар.

Фибринолизге салыстырмалы қарсы көрсеткіштер: 6 ай аралығында бас-ми қан айналымының өтпелі бұзылы-сының болуы; тікелей емес антикоагулянттармен ем қабылдау; жүктілік немесе босанудан кейінгі 1 апта; қысуға келмейтін тамырлардың пункциясы; жарақаттық (травмалық) реанимация; рефрак- терлік гипертензия (180/110 мм с.б. жоғары); белсенді пептикалық жаралар.

Тромболитикалық терапияға (альтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза, стрептокиназа ) көрсеткіштер: 1. ЭКГ-де ST-T сегментінің жоғарлауы немесе Гис шоғыры тармақтарының бөгемесі (ЭКГ интерпрета- циясын қиындататын Гис шоғыры сол жақ тармағының толық бөгемесі) бар науқастар. 2. 75 жасқа дейінгі науқастар. 3. гипотония, тахикардия. 4. алдынға миокард инфаркты. 5. қайталамалы миокард инфаркты.6. қантты диабет.7. тромболитиктерді қабылдау. Тромболитикалық терапия жүргізілмейтін жағдайлар: ST сегментінің жоғарлаусыз жіті миокард инфаркты; Оқшауланған артқы миокард инфаркты, асқынулары жоқ.

Әдебиеттер

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
2. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
3. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation; European Heart Journal (2017) 00, 1–66 doi:10.1093/eurheartj/ehx393
4. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 4)
5. Третье универсальное определение инфаркта миокарда – 2012; Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100), приложение 1, 16 стр.
6. Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема ST - 2015;
7. Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема ST – 2012;
8. Рекомендации по стабильной стенокардии напряжения Европейского общества кардиологов – 2013;
9. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов – 2014; Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). Российский кардиологический журнал № 2 (118)/ 2015, 81 стр.
10. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / M. Roffi, C. Patrono, J. P. Collet [et al.] // Eur. Heart J.—2015 Aug 29.
11. European recommendations on therapy of dyslipidemias 2016. Lipid-lowering therapy in patients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary interventions
12. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр, Москва 2017 год.
13. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112.
14. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. The journal of clinical and applied research and education. January 2017 Volume 40, Supplement 1
15. Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца по продолжительнос-ти двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с коронарной болезнью сердца – 2016.
16. РКО Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
17. РКНПК 2013 Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
18. РКНПК Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
19. ESC 2015. Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation
20. ESC 2012. Acute Myocardial Infarction in patients presenting with STsegment elevation
21. ESC/EACTS 2014 Guidelines in Myocardial Revascularisation
22. GRACE2.0 Calculator Http/www. Gracescoere.org/Website/default
23. Amsterdam EA и соавт. J Am Coll Cardiol published online September 23, 2014; DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
24. http:crusdebleedingscore.org
25. https://diseases.medelement.com/upload/6d21f5d839c6cf559c1afcffb94a455b.png