Инновациялық конформды 3d сәулелік терапия тәсілдерін онкологияда қолдану

АҢДАТПА

Жұмыста онкологиялық тәжірибеде конформды 3D сəулел¡к терапия тәсілдерін онкологияда қолдану туралы отандық және шетелдік авторлардың ғылыми еңбектеріне аналитикалық шолу жасалған материал бер¡лген. Конформды сәулемен емдеу тәсілінің онкологиядағы көрсеткіші, қарсы көрсеткіші анықталған және емдеу нәтижесінің жоғарылығы көрсетілген.

Сəулелендíру терапиясы: İсíктердí емдеудің бíр ƏДİСİ, бул ƏДİС İсíк клеткаларына тíкелей радиация мен эсер ету арқылы өсуін тоқтатады. Сəулелендíру терапиясы 100 жыл уақыт бойы қолданылып келеді, соцгы он жылда бул терапия жаца озгерíстермен толыгып жəне сау тíндерге эсер етпей тек íсíк клеткаларына бағытталған.

Конформды сәулелендірудің мақсатында (ЗÐ-конформды сəулелендíру) сəулелендíру турİнíц ауқымды ісік түріне максималды жақын келеді. Бір жағынан сәулелендіру ауқымды ісіктің барлық жеріне түседі, яғни дүрыс емес формада болуы мүмкін. Соның әсерінен сау тіндерге сәулелік асқынулар аз көріне бастады (сәулелік күйік терінің, мидың локалді ісігі, жулын миын сәулелендіру омыртқаға түскен сәуле жүктемені азайтады).Үш фазалы (немесе 3D) конформды сәулелік терапия (ЗÐ-КЛТ). Компьютер көмегімен алынған ісіктің орналасуын анықтайтын сурет. Жүргізілген толық сәулелеу ісіктің үшфазалы моделіне сай келеді.

Үшфазалы (3D) конформды сәулелік терапия. Сәулелеу схемасы екі өлшемде жүргізіледі. Үшфазалы конформды сәулелік терапия, компьютер көмегімен, сәулені ісікке қарай бағытын қоюға болады.

Үшфазалы ісік кескіні:

• KT (компьютерлік томография),
• MPT (магниттік-резонансты томография),
• ПЭТ (позитронды-эмиссионды томография) көреміз.

Компьютерлік бағдарламалар кескін негізіне ісік формасына сай етіп сәулені бөліктейді. Көрші жатқан мүшелерге зақым келмей, жоғарғы мөлшерлі дозаны қолдануға мүмкіндік береді. Ең бірінші Солтүстік батыс аймағында жоғарғы энергетикалық жүйелі күшейткіш «PRECISE» көпжапырақты коллиматорымен, жарықтау үш жақтық күрделі конфигурациялы, сәулелеу кеңістігін қалыпты уақыт режимымен қадағалайды. Төменде бас миының каверномасы көрсетілген. Сәулелік терапия Интенсификаци-

ялық курсы íрíленген фракцияларды қолдану, күндіздік бөлінген доза ісікке эквивалента жоғарғы дозадағы радиацианы аз уақыт ішінде сәулелік реакцияның жиілігімен жылдамдығын жоғарылату. Ісікке қарсы препараттарды осы әдіспен бір уақытта қолдану емдік әсерді жоғарылатады [1, 2].

Үшфазалы конфорымды протондық сәулелі терапиялық әдіс. Жаңа өскіндерді сәулелеу үшін арнайы әдіс қолданылады яғни ол көрші жатқан сау мүшелер мен нысаналарға өз әсерін тигізбей ісік нысанасының шекарасынан шықпай тікелей ісікке эсер етеді. Соңғы он жылдағы медицина диагностикасында және компьютер саласындағы үлкен прогресс радиология саласына жаңа бағыт әкелді. Үшфазалы компьютерлік жоспарлау және сәулелендіруді жүргізу, максимальды қалыптастырған мөлшерді нысана түріне сәйкес келтіру. Мөлшер нысананың шекарасы мен тікелей сәйкестенеді, яғни сәулелендіруді сәулелі терапияда жетпейтін жерлерге жүргізеді. Бүл әдіс конформды терапия деп аталады.

Негізгі методикалық және технологиялық сәулелендіруге дайындау этаптары төменде көрсетілген.

• Аймақты иммобилизациялау, сәулелейтін жерді;
• Рентген және магнитті резонанстық томография зерттеуін жүргізіп және KT кесінділерін жоспарлау программасына салу;
• Үшфазалы компьютерлік жоспарлы сәулелеу;
• Индивидуальды шумаққа қалыптасқан қүрылғыны дайындау денелік коллиматтарды және компенсирленген болюстарды;
• Сәулелеу жоспарының реализациясы және верификациясы.

Томографиялық зерттеу спиралданған арнайы рентгендік томографта жасалады. Науқасқа арнайы масканы кигізіп бекітеді. Әдетте жүз кескінмен екі мм қадаммен өлшенеді. Ақпарат сандық түрде жоспарлы сәулелендіру жүйесіне енгізіледі. Ісік шекарасын анықтау мақсатында магниттік резонанстық томография, ангиография және т. б. жүргізіледі. Протондық терапия жүргізу кезінде Магниттік томографтық қондырғы процедуралық кабинетте науқас арнайы терапевтикалық креслоға бекітіледі. Erep нысана кеуде клеткасында орналасқан болса, онда KT мен MPT қолданылмайды. Осыған байланысты бүл қиыншылықтың шешімі табылды, яғни арнайы терапевтикалық кресломен қосылған топометриялық рентгенді компьютерлік томограф жасалынды. Бүның ерекшелігі рентгендік сәуле және детекторлық блогы процедуралық кабинеттің кабырғаларына орналастырылған, кресло 1 об./мин жылдамдықпен қозғалып сәулелендіреді. Конформды сәулеліктерапияны компьютерлік өзгертусіз сәулелеу мүмкін емес. АҚШ Лома Лигнда үаласындагы протондық терапияныц гостıтальды орталыгымен бірлесіп жүмыс жасаудан осы орталықта үгифазалы компьютерлік жүйені жопарлау протондыү сэулелендіру «ТРÑ» протондық фазартон шумагына жəне қүрылғысында жасаланды. Компьютерлік томографиядан алынған үшфазалы топометриялық ақпарат, саналық түрде сәулелік жоспарлау жүйесіне енгізіледі. Әр аксиальды кесіндіде дәрігер радиолог нысана мүшені сәулелеу шекарасымен және критикалық қүрылы-

мын белгíлейдí. Мысалға: ми сабауы, керу нервí жəне т. б. 3) одан баск‚а, берíлген сəулелендíру мен оның бағыты. Осы берíлген жоспарлау жүйесі үшфазалы модел қүрылысын анықтайды. «beam's-eye-view» мына функцияның көмегімен (шумақ жағынан көрініс ) және сандық реконструктирленген рентгенограмма әрбір бағытталған сәуле анықталады және протондық шумақтың белгілі түрі ай*қындалады. 4) Жеке коллиматорлық Вуда көмегімен сәулелендіру қалыптасқан. Нысана тереңдігі конфорымдық доза протондық шумақпен өлшеніп дайындалады, яғни бүл болюс шумақ бойында орналасқан тіннің гетерогендік қүрылымымен науқастың мүшелері көрсетілген (сурет 5: болюстықолдану конфорымдық нысананың протондық шумағын тереңдік бойымен).

Барлық шумақтарды қатар қойғанда, әртүрлі бағыттан келген сумарлық мөлшер. (6 сурет). Сәулеленетін үшмөлшерлі аймақтың құрылымы және мөлшерін белу үш проекцияда көрсетіледі: аксиальды, сагиттальды, коронарлық.

MTK шеберханасында арнайы коллиматор мен болюстар дайындалады. Протондық сәулелендіру фракционды әдіспен жүргізіледі күнделікті демалыссыз үш апта бойы жасалынады. Күнделікті сәулелендіру сеансы алдында процедуралық кабинетке терапевтикалық протонды шумақ орындалып және дозиметриясы жүргізіледі [3, 4].

Әр сәулелендіру кезінде науқастың рентгендік кескіні арнайы түтікпен жасалынады, яғни шумақ осы бойымен орналасып орындалады. Нәтижесінде снимоктапротондық шумақтың орны бас қаңқасының анатомиялық қүрылымына сәйкес келеді (8 сурет).

• Протондық сәулелеудің верификациялық жоспары:
• солға-бас қаңқасының сандық рентгенограммасы сәулелеу нысана прекциясына қарай бағытталған;
• Оңға қарай бас қаңқасының рентгендік кескіні, төменгі интенсивтілікпен жүргізілетін C Талдында жалған.
• Шумақтың салыстырмалы орналасуы сүйек қүрылымының сәулелеу жоспарына сай келеді.
• Erep науқастың орналасуы 1 мм сәйкес келмесе креслоның шумаққа салыстырмалы коррекциясы жасалады. Содан кейін бірден терапевтикалық протон шумағымен сәулелендіру

жүргізіледі. Клиникалық жəне рсı ɪııсı ɪолоıия.ı ық сараптаманың ерте нәтижесі үшфазалы конформды протонды сәулелендіру жоспарланған патологиялық аймаққа тура дозада сай келеді.

Суретте 9 көрсетілім берілген жоспарлы протонды сәулелеу бас миішілік радиорезистентті метастаз жəне магниттік-резонансты томография контрастпен сәулелеуге дейін және сәулелеуден кейін 8 ай. Компьютерлік томография жоспарлы сәулелеу дозалық бағыттау түрлі каймақпен көрсетілген. MPT контрастен фронтальды кескíнмен сəулелеуге дейíн; MPT 8 айдан кейíн. радиохирургия 90 % жаңа түзілімнің азаюы, ісіктің регрессиясы, асқазанның функциясының қалпына келуі. Жылдамдатқыш өзіне тексерілген эффективті жинақтағышты қосады: көпжапырақты коллиматор MLCi2, портальды визуализацияланған жүйесі ViewGT, жоғарғы энергетикалық бағыттағы жылдамдатқыш кең спектірлі диапазондағы энергиямен, фотон шумағына және (бМэВ, ІОМэВ, 15МэВ), электрондарға (6-22 МэВ). Фотондық сәуле сәулелеу терапиясында қолданылады. Яғни тереңде орналасқан ісіктерді сәулелеуде қолданылады. Ал электрондар теріге жақын орналасқан ісіктерді емдеуде қолданылады. Әр кеңістіктен патологиялық конфигурацияның ошаққа сай қалыптасады соны конфорымды сәулелеу деп атаймыз. Осы терапияльгқ процессте коллимизирленген жүйеден жапырақтарының ығысуы радияциялық дозаның калыптасуына жақсы жағдай туады.

• Линейлік жылдамдатқыш көмегімен Elekta Synergy Platform
• Ісік шекарасы мен сауті найналасына максимальды көлемдегі дозаның ионозирлеуші сәуленің түсуі сәулелік зақымданудың алдын алады.

Науқастың орналастырылуы. Жоғарғы технологиялық сәулелік терапияда әдістері науқастың дәл орналасуын қажет етеді. Толық спектрлік шешім Elekta қүрылғысында науқасқа зияндылығын болдырмау, дәрігерлер ем жүргізуде, жоғары сенімділік пен комфорттық жағдайды тудыру. Әр науқасты жеке орналастыру және бекіту жүргізіледі.

Сәулелік терапияны жүргізу көрсеткіштері:

• Қатерлі ісіктерді емдеудегі негізгі әдіс
• Сүт безі;
• Ауыз қуысы, ерін, жүтқыншақ, көмей.
• Зәр шығаружүйесі;
• Tepi;
• Бас миының біріншілік ісіктері;

• Лимфома, лимфогрануломатоз;
• Тік және тоқішек;
• Өкпе, кеуде аральгқ, өңеш.

Паллиативті әдіс арқылы қатерлі симптомдарды жою мақсатында өмір сүру жағдайын жақсарту үшін:

• Сүйекке метастаз ауырсыну сезіммен
• Бас миының метастаздық зақымдануы; компрессионды синдром; ауырсыну синдром.

Қарсыкөрсеткіш:

• Қосымша аурулар:
• Декомпенсация сатысында.
• ЕІауқастың ауыр жағдайы.
• Инфекционды аурулар, паразитарлы аурулар.
• Психикалық бүзылыстар.
• Дәнекер тіннің аурулары (мысалға, ЖКЖ, жүйелі васкулит, склеродермия), радиациға жоғары сезімталдылық, жүктілік.
• Анемия, лейко және тромбоцитопения, септикалық жағдай, оцитопения.

Соңғы жылдары радиотерапевтикалық қүрал жабдықтар тәжірбиеде гистограмма туралы тапсырмаларды орындайды:

Үшфазалы жоспарлауды қолдану (3D), жалпақ сүйектерді нысана оралығына карай жоспарлау, бағытталған дозаларды мөлшерлеу үшін жасалады. Гистограммада берілген доза колем (DVEl) және нысана көлемін жоспарлау (PTV) қуық асты безінің рагы (қуық, тік ішек) 2Dи ЗÐ-жоспарлау үшін қолданылады. Көлемдік (3D) жоспарлау ісік нысанасына бағытталған дозаның

мөлшерін анықтауға арналған. Гистограмма, графикалық түрдегі статистикалық белгілер. Бүл процесс пен зат параметрін өлшемін көрсетеді. Кейде оны бөлшектік бөлінділер деп атайды.

• Радиационды терапиядағы сызықты электронды жылдамдатқыш
• Жылдамдатқыш «Эллус-бМ» электрон энергиясы 6 МэВ радиотерапияға арналға нэлектронды жылдамдатқыш.
• Жылдамдатқыш Эллус-бМ» изоцентрлік радиационды-терапевтикалық үшфазалы конформды сәулелік терапиялық шумақталған сәулелеуінде қолданылады. Мультистатикалық ротационды режимде берілген (IMRT, ARTISTE) [5, 6].

Соңғы жылдары түңғыш Қазақстанда Қазақтың онкология және радиология ғылыми-зерттеу институтында м.ғ.д. В. Б. Ким физикалық дозиметрист инженерлерімен бірлесе отырып конформды сәулелік тәсілдерді Клинак 2100, Клинак 600, Сирус, Террогам қондырғыларында гамма сәулесін, жоғарғы энергиялы тежеуші сәулесін әр түрлі онкологиялық ауруларда (өңештің, сүт безінің, жатыр мойнының, жатыр денесінің және де басқа обырлардың түрлерінде) қолданды. Конформдық сәулелік тәсілді қолдану арқылы емінің нәтижесі жоғарыланды [7, 8, 9, 10, 11].

ӘДЕБИЕТТЕР

1. Сборник ОНЦ РАМН. М. 1995. T 7. С. 3.
2. ЭйдусЛ. X., Корыстов Ю. Н. Кислород в радиобиологии. M.: Энергоатомиздат, 1984.
3. Goiten M. 3D Treatment planning for heavy charged particles // Radiat. Envfron. Biophys. Rev. 1992.-V. 31 (3).-P. 241.
4. Савченко О. В. Состояние и перспективы применения новых клинических методов диагностики и лечения раковых заболеваний на основе использования имеющихся в ОИЯИ пучков частиц и ионов. Дубна: ОИЯИ, 1996.
5. Абазов В. М. и др. Простой вариант рентгеновского компьютерного томографа для получения топометрической информации. Сообщение ОИЯИ 13-87-702. Дубна, 1987.
6. ЭЛЛУС-6М.
7. Ким В. Б., Ажигалиев H. А., Ибраимова М. А., Ишкинин Е. А., Антропова Т. Ю.. Ким С. И., Tanacnaeea А., Садыков С. С. Топометрическая предлучевая подготовка при конформной лучевой терапии // VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ, г. Астана, 5-8 сент. 2012 г. С. 405-406.
8. Ткачев С. И., Ибраимова M. А., Ким. В. Б., Садыков С. C., Тажибаева С. Д., Ахметова Г. С. Результаты конформной лучевой терапии рака пищевода // Вестник КазНМУ № 4. 2012. С. 206-208.
9. Ткачев С. И., Ибраимова M. А., Ким. В. Б., Алмабек А. Т, Малышева С. А. Конформная лучевая терапия рака пищевода // Онкология и радиология Казахстана. 2013. № 4. 28 с.
10. КимВ.Б., Алмабек А. Т, Антропова Т. Ю. . Ибраимова M. А., Ишкинин Е. И., Малышева Я. C. . ОтынишевР., Панов Р. Г, Раǔымбеков Р. Б., Сарсембаев А. ‚ Таласова A. M., Трущенко О. Ю.. Садыков С. С. Предлучевая топометрическая подготовка при 3D конформной и интенсивно-модулированный лучевой терапии, опыт применение в PK // Общие вопросы диагностики лечения в онкологии.29-30 аир. 2014 г. Съезд онкологии и радиологии.
11. Ткачев С. И, Ибраимов M. А., Ким. В. Р, Отыншиев P., Панов Р. Г, Раǔымбеков Р. Б., Сарсембаева А., Садыкова С. С. Лучевая терапия неоперабельного рака пищевода в 3D режиме // Общие вопросы диагностики лечения в онкологии. 29-30 апреля 2014 г. Съезд онкологии и радиологии.