Жүректің туа біткен жалғыз қарыншасын анықтаудакезекті сегменттік талдау тәсілің қолдану

ТҮЙІН

Материалдарға жасалған талдаулар, көптеген зерттеушілердің қарынша-артериялық қосылыс типтері мен жартыайшыкты қакпакша патологияларын аныıçтау ұшін, парастерналды жолдан шығатын қысқа жене ұзын осьтер проекциясы, нағыз ақпараттық болып табылады деген пікірді растайды. Кейбір оқиғаларда ¡р¡ тамырларды сəйкестенд¡ру ұшін және олардың бағдары мен бір-біріне өзара орналасуын аныıçгау ұшін төс сүйегінің сол жағындағы 2-3 қабыргааралық, жоғары парастерналды сызығы қолжетімді болып табылады. Бүгінгі кұні эхокардиография əд¡с¡ курдел¡ туа б¡ткен журек акауларынзерттеудег¡нег¡зг¡ əд¡с болып табылады. Соның ішінде жүректің жалғыз қарыншасы (ЖЖҚ) ақауын анықтауда жене емдеудің хирургиялы к əд¡стер¡н жоспарлау жəне орындау ұшін қажетті ақпаратты алуды қамтамасыз етеді.

Өзектілігі. Жүректің туа біткен ақаулары ның әртүрлі формалары бар және көптеген комбинацияларда кездесуі мүмкін. Tya біткен жүрек ақаулары бар пациенттердің кепшілігі хирургиялык, араласу нэтижесінде ересек өмірді бастан өткізеді және араласулар физиологиялык, жəне анатомиялык, өзгерістерге әкелуі мүмкін. Тіпті өмірінің ерте кезеңінде хирургиялық араласусыз-ақ жүрек құрылымы науқаспен бірге дамып, өсіп отырады. Жүректің кезекті сегменттік талдауы жүрек дамуының күрделі туа біткен ақауларын қарапайым тэсілмен сипаттауға мүмкіндік береді. Жүрек дамуының туа біткен ақауларының көпшілігі жүрек камераларының қалыпты емес қосылыстарымен жүреді, бірақкамералар нақты ошақтар анықталмай тұрып, талдануы тиіс.

ЖЖҚ типын анықтауда ақаудың жіктелуі мацызды ролға ие. Ең толық жіктеулердің бірі Anderson R.H. және әріптестерідайындаған, Wilkinson J.L. жəне эріптестерітолықтырған, келесіаспектілерден түратын жіктеу болып табылады:

1. ЖÝрекшелİкśɪţиś: a) situssolitus; б) situsinversus; в) Situsambiguus;
2. Жүрекше-қарыншабайланысы: а) қос a-в қақпақша арқылы қарыншаға екі рет кіру, соның бірі "салт отыру" болуы мүмкін; жалпы a-в қақпақшалары арқылы "салт отыру" болуы мүмкін; б) оң немесе сол a-в байланыстарының болмауы, қақпақша "салт отыру" болуы мүмкін;
3. Қарынша морфологиясы: а) сол жақ қарыншатипі (əдетте түқылды қуысы бар оң қарынша типі); б) оң жақ қарынша типі (әдетге тұқылды к‚уысы бар сол к‚арынша типі); в) белгісізтип (тұқылды қуысы жоқ сараланбағантип);
4. Қалдықты қуыс: оң немесе сол жақтипті, сол, оң, алдыңғы жəне артк‚ы жақта орналасқан;
5. Қарынша-артериялық байланыс: а) конкордантты; б) дискордантты; в) қарыншадан екі рет шығу немесе қалдықты қуыс; г) жүректен шығатын жалғыз жол;
6. Шығару жолдарының анатомиясы:

а) қолқа бұлшықеті астындағыинфундибулум;

б) екпе бұлшықеті астындағыинфундибулум;

в) екі жақты бұлшықеггіинфундибулум, г) екі жак‚ты дұрыс қалыптаспаған инфундибулум;

1. Бір-біріне қатынасы бойынша ірі тамырлардың езара к‚атынасы: оң, сол, алдыңғы, артқы;
2. Ілеспе ақаулар.

Anderson R.H. жəне əрɪптестерɪ. (6) Атиптɪ жүректі сол жақ қарыншатипіндегі ЖЖҚ сияқты қарастыруды, алВтипіноң жақ қарынша типіндегі ЖЖҚ ретінде қарастыруды ұсынады. C типіндегі жүректі зерттеп, Anderson R.H. жəне əрɪптестерɪ (6), бұл жүректердегіоң жақатрио-вентрикулярлы (A-B) қалпақшасыоц жақ қарынша типіндегі перделік бөліммен, ал сол жағы сол жақ қарынша типіндегі перделік бөліммен байланыста болатынын белгіледі. Осыған орай, оларбүл жүректі ЖЖҚ санатынан шығарып тастайды. Осы авторлардың мэліметтері бойынша Д типіндегі жүректің өте қатқыл құрылымы бар перделік бөлімде анықталмаған қарыншалық морфологиясы болады. Осыған байланысгы олар мұндай ЖЖҚ перделік қуыссыз анықталмаған типтегі деп атауды ұсынады. Сонымен, ЖЖҚ морфологиясы бойынша Anderson R.H. жəне əрɪптестерɪ (6) 3 типтɪ анықтады: жалғыз сол, жалғыз он жəне аиықталмаған типтегі жалғыз қарынша. Осы көзқарасгы бірқатар авторлар қолдайды. Қалдықты қуыс болғаи жағдайда олсол қарыншалық немесе оң қарыншалық типті болуы мүмкін. Сол қарыншалық типтегі қалдықты қуыс сопақша пішінді ұсақ перделерден тұрады, ал оң қарыишалық типтегі қалдықты қуыс қалыпты оң қарыншаға тəн үшбұрышты пішінді қатқыл пердеге ие (1,6). Қалдықты қ уыстың орналасуы әргүрлі болуы мүмкін. Anderson R.H. жəне əрɪптестерɪ (6) қалдықты қуыстың орналасуы қалқа бағдарын анықтайды деп санайды. Erep қалқа жүректің сүйір шетіне дейін жетсе, онда қалдықты қуыс оң жақта орналасады, қалқаның шепті бағдары кезінде қалдықты қуыс тура алдыңғы жақта орналасады. Erep қалқа жүректің доғал бүрышына қарай бағыггалса, онда қалдықты қуыс сол жақта орналасады. Коптеген жағдайларда қалдықты қуыс мөлшері үлкен емес, бірақ кейбір авторлар айтарлықтай үлкен молшерді де бақылаған (6). Anderson R.H. жəне əрíптестерİмəлɪметɪ бойынша, қалдықты қуыстың үлкен мөлшері тесік шетіндегі A-B қалпақшаларының бірінен қалпақша асты құрылымында ауыгқу тіркелген жүректі ерекше бақылады.

Жиі қалдықты қуыстың перделік бөлімі жəне бір немесе қос шығу болімі болады. Мұндай қуысты коптеген авторлар перделік шығу қуысы немесе бітіруші (7) деп атайды. Оның тек қарыншалық перделік бөлімнен тұрагыны сирск ксздсссді. Соңғысын, ксйбір авторлар " пердел і к қап" деп атайды, себебі аталған термин осы типтсгі қалдықты қуысты барынша дүрыс суреттейді (8).

Қалдықты қуыс эртүрлі аталатын қалқаның негізгі қарыншалық қуысымен шектеледі (9). Алайда, сң көп тараған термин бульбовснтрикулярлық қалқа (БВҚ) (2). Қалдықты қуыс тек бульбовснтрикулярлық қалқа тесігі арқылы жүрек қуыстарымен байланыста болады. Қазіргі уақьгпа коптеген авторлар осы хабарламаны бульбовентрикулярлық тесік (БВТ) (2) дсп атайды. Соңгысы, коптеген оқиғаларда жоғарғы жағы конустық қалқамен, ал төменгі жағы псрдслік к‚алк‚амсн шсктслгсн (6). Anderson R.H. жəне əрɪптестерɪ (6) мəлɪметтсрі бойыншақ арыншалық-артсриялық дискорданттылық кезінде 35% оқиғаларда жəне кары ншалық-аргсриялық конкорданттылық ксзінде 70% оқиғаларда БВТ "рестриктивтɪ" болады, бұлдискорданттылық ксзіндс қолқаның тарылуына жəне гипоплазиясына, алконкорданттылық ксзіндсөкпс артсриясының стснозына әкеледі.

Зерттеу мақсаты. Эхокардиографиялық кезекті сегменттік талдау тәсілі бойынша жүрсктің функционалды жалғыз қарыншасың зерттеу.

Материалдар мен адістер: Ақау диагностикасының, миокардтың функционалдық жағдайын бағалаудың нсгізгі эдісі, ксшснді эхокардиография (ЭхоКГ) болып табылады. Әдіс бір өлшсмді, скі өлшсмді зсрттсудсн, импульсті жəне үздіксіз толқынды доплерографиядан, сонымен қатар түсті доплсрлік картаға түсіруден тұрады. Аталған әдіс нақты жағдайда жүрсктің барлық нсгізгі сипаттамалары туралы ақпаратты алуға мүмкіндік берді: жүрек псн оның қүрылымының морфологиясы, кинстикасы, соидай-ақ гемодинамика жағдайын бағалау. Барлық науқастарға ксшснді ЭхоКГ зерттеу отаға дейінгі кезеңде жасалды, сонымсн қатар отадан ксйінгі ксзсндс стационар жəне амбулатория жағдайында жасалды.

ЖЖҚ науқастарына эхокардиографиялық зерттеу жүргізу кезінде қолжетімділіктер мен проскцияларға талдау жасау басты жəне қалдықты қуыстардыц барлық болімдеріне көзбсн шолу жасауға, олардың морфологиясын бағалау жəне сандык, зерттеу жүргізуге мүмкіндік бсрсді, сонымен қатар көлсмді көрсеткіштерді зерделеу үшін қысқа жəне ұзыносьтĩ проекциялар оңтайлы болып табылады.

Эхокардиографияны қолдана отырып, жүргізілген кезекті сегментгɪк талдау келесɪлерден тұруы тиɪс:

1. Жүректің қалпы жəне ұшының бағдары
2. Жүрекше сегментінің анатомиясы
3. Атриовентрикулярлық қосылыс
4. Вентрикулоартериялық қосылыс
5. Дамудың ілеспе ақаулары

Сегменттік кезекті талдаудың бірінші сатысы жүрекшенің орналасуын анықгау болып табылады. Қалыпты орналасу кезінде оң жақ жүрекше (ОЖЖ) оң жақта және сол жақ жүрекше (СЖЖ) сол жақта орналасады. Төңкерілген орналасу кезінде ОЖЖ сол жақта, СЖЖ оң жақта орналасады. Белгісіз орналасу көкбауыр жоқтығы синдромы кезінде оң жақ жүрекше изомериясынан және полиспления синдромы кезінде сол жақ жүрекше изомериясынан тұрады.

Сегменттік кезекті талдаудың екінші сатысында қарыншаның орналасуы мен морфологиясы, атриовентрикулярлық бірігуі, бірігуді жүзеге асыратын атриовентрикулярлы (A-B) қақпақиіа морфологиясы белгіленеді. Қарынша морфологияларын сәйкестендірудің едәуір әмбебап белгісі перделік компонент болып табылады. Алайдап ЭхоКГ кезінде қарыншалардың перделік сипатын сәйкестендіру оңай жүзеге аспайды, сондықтан, әдетте, әртүрлі қуысішілік анатомиялық белгілердің жиынтығын пайдаланады. Қарыншалық морфологияны сәйкестендіру парастерналық, үштық және субкосталдық жолмен енетін қарыншалардың ұзақ және қысқа осьтері проекцияларында жүзеге асады. Сол жақ қарынша (СЖҚ) әдетте қарынша қабырғасының тегіс эндокардиалды беті, қуыстың эллипсоидті формасы бойынша танылды. Оң жақ қарынша (ОЖҚ) қарыншаның бос қабырғасының кедір-бүдыр перделік эндокринді беті, қуыстың орақ тәрізді формасы, ұшының тұсындағы бұлшықет модераторлық орамының болуы бойынша сәйкестендіріледі. Артында және төменгі жағында орналасқан қалдықгы қуыс, тіпті жүректің ең ұшына жетіп, A-B қосылыстарының артына орналасып, оң қарыншалық морфологияда ЖЖҚ бар екенін куәландырады (9).

Толық тексеру келесі қолжетімділіктермен трансторакалды орындалды∶парастерналды, апикалды (үшы), субкосталды және супрастерналды жолмен бару.

Парастерналды жолмен бару. Сол жақ қарыншаның ұзын осі: осы жолмен бару арқылы перикардты, оң қарынша қабырғасын, оң қарынша бөлігін көруге болады, оң жақтан колка тамырын, қолқаның жоғары бөлімін, қолқаның екі жармасын (оң коронарлық және коронарлық емес жармалар) көруге болады. Қолқадан томен сол жүрекше орналасады. Сондай-ақ осы позицияда митралды қақапақша жармаларын анық коруге болады. Сол жақта сол қарыншадан қарыншааралық қалқамен бөлінген оң қарынша орналасқан, одан томен сол қарынша қуысы, сол қарыншаның артқы қабырғасы, артқы медиалды папилляр бұлшықеті көрінеді.

Оң қарыншаның ұзын осі: аталған позиция жүректің оң бөлімдерін зерттеуге арналған. Осы жолмен ұзын осьтегі оң қарынша, қалдықгы қалпақніаның алдыңғы және артқы жармалары, оң жүрекшеге түсетін коронарлық синус жəне теменгі қуыс вена көрінеді.

Қолқа қалпақшасы деңгейіндегі қысқа ось: осы позицияда оң қарыншадан көтерілетін жолдар, қолқа тамыры, оның жармалары, өз синустарынан бөлінген коронарлық артериялар және окпе артериясының бағаны корінеді. Колка қалпақшасынан томен жүрекшеаралық қалкамен бөлінген сол және оң жүрекше орналасқан.

Өкпе артериясы жармасының ұзын осі: бұл позиция жарманы жəне окпе артериясы тармақтарын, окпе артериясы какпақшаларының жармаларын, томен орналасқан қолқа доғасын зерттеу үшін ыңғайлы.

Митралды қақпақша жармалары деңгейіндегі қысқа ось: қозғалысы "балық аузын" еске салатын митралды қақпақиіаның ашылуын зерттеуге арналған.

Папилляр бүлшықеті деңгейіндегі қысқа ось: бүл позицияда сол жəне оң қарынша миокарды жиырылғыштығын, сонымен қатар папилляр бүлшықетінің анатомиялық қүрылысын бағалауға болады.

Апикалды жолмен бару. Торт камералы позиция: бұл позиция митралды жəне трикуспидалды калпақшалардың жарма жагдайларын, олардың хордалық аппараты мен бекіткішін, сол жəне он қарынша миокардының жиырылғыштық қабілетін, қарыншааралық және жүрекшеаралық қалқа, өкпе венасының сол жақ қалқаға түсуін, оң қарынша дилатациясының барлығын бағалауға мүмкіндік береді.

Бес камералы позиция: осы позицияда торт камералы позицияда берíлген мəлíметтерден басқа сол қарыншаадан іпығатын жол, қолқа қақпақшасының жармалары, қолқаның шығу болігі корінеді.

Екі камералы позиция: жүректің жол жақ болімдері, окпе венасының окпе жүрекшесіне түсуі, мигралды қалпақша жармалары, коронарлық синус корінеді.

Сол қарыншаның ұзын осі: өкпе қарыншасының шығу боліміндегі жəне қолқаның шығу бөілігіндегі қанағымын, митралды қдқпақшаны, сол жүрекшеиі, қолқа қақпақшасы мен қарыншааралық жүрекшені зерттеу үшін қолданылады.

Субкосталды жолмен бару. Төменгі қуыс венаның ұзын осі: томенгі қуыс венаның оң жүрекшеге түсуі жəне төменгі қуыс венаның жəне бауыр венаның жағдайы. Қолқаның қүрсақ бөлігінің ұзын осі: қолқа құрсағындағы қанағымын талдауға арналған.Торт камералы позиция: оң қарынша қабырғасының қалыңдығын олшеуге жəне жүрекшеаралық *алқа ақауына диагностика жасауға арналған. Бес камералы позиция: сол қарыншаның шығу жолын, қолқа қалпақшасы жармасы мен қолқа тамырын бағалауға арналған.

Супрастерналды жолмен бару. Қолқа доғасының ұзын осі: қолқа шығуын, қолқа доғасын одан шығатын тамырларымен жəне қолқаның томенгі болігін корсетуге арналған. Қолқа доғасының қысқа осі: окне артериясының оң тармағыиың, окпе жүрекшесінің, жоғары қуыс венаның жəне сол жүрекшеге түсетін торт окпе веналарының бейнесін алуға арналған.

Қорытынды. Сонымен, біз тура ɔхокардиографиялық белгілері негізінде ЖЖҚ науқастарына жүргізілген зерттеу, ақаудың морфологиялық типін белгілеуге мүмкіндік береді деп санаймыз. Келесі кезең жүрекше-қарыншалық байланыс типін анықтау болып табылады. Коптеген жағдайларда екі эртүрлі жүрекшеқарынша қақпақшасы арқылы ағынның екі болек жолы отеді. ЖЖҚ белгісіз типі кезінде жалпы жүрекше-қарынша қалпақшасы анықталуы мүмкін. Жүрекше-қарынша байланыстарының бірі жоқ болуы мүмкін. Осьтердің парастерналды жолмен баруы арқылы ірі артериялардың өзара орналасуы мен олардың қарыншалар аралық қалқаның кемістігі (КАҚК) байланыстары анықгалады. ¥зын ось проекциясында СЖҚ шығу болімі деңгейінде артериялық қалпақшалар мен ҚАҚК байланыстары, сонымен қатар қолқаның СЖҚ-дағы окпе артериясы (ӨА) өзара қатынасы бар. Окне жəне окпе асты стеноздарының барлық типтері парастерналды жəне субкосталды жолдардан шығатын ұзын ось проекциясының комбинациясы кезінде парастерналды жолдан шығатыи ірі тамырлардың қысқа осі проекциясымен үйлеседі, обсгрукцияның алдыңғы компонентін коруге мүмкіндік береді. Субаорталды облысы парастерналды жолдан шығатын ұзын жəне қысқа ось проекцияларының комбииациясы кезінде көрінеді. ¥зын ось бойынша субкосталды проекция оныц ұзындығы мен латералды диаметрɪн олшеу үшін субаорталды облыс бейнесɪн алуға мүмкіндік береді. Алайда субаорталды облыстың алдыңғы компоненті осы прекцияда корɪнбейдɪ, оның локациясы үшін парастерналды жолдан шығатын жогары қысқа ось проекциясы қолданылды. Осы патология диагностикасында бульбовентрикулярлық терезе (БВТ) олшемɪ ерекше мəнге ие, ол ақаудағы түсті допплерлік картаға түсірумен үйлесетін парастерналды жолдан шығатын ұзын жəне қысқа осьтер проекциясының комбинациясы кезінде бағаланады.

Шағын KAKK оқиғаларда ақау молшері спектрлі үздіксіз толқынды допплерография режимімен үйлесетін ұзын жəне қысқа осьтер проекциясының комбинациясы кезінде бағаланды, ол қарыншалар арасындағы систолалық қысым градиентін бағалауға мүмкіндік берді. Митралды қақпақ құрылысы парастерналды жолмен баратын CK ұзыи осі проекциясында, ОҚ шығатын жолдан ұзын ось жəне митралды қақпақшаның қысқа осі проекциясында, соньɪмен қагар субкосталды жəне ұшгық жолдардан шығатын 4 камералы проекциясында бағаланды. Трикуспидалды қалпақша ауытқуына диагностика жасау үшіи оңтайлы проекция субкосталды жəне/немесе ұштық жолдардан шығатын 4 камералы проекция болып табылады. Зерттеудің жүрекішілік əдɪстерíне Караганда, ЭхоКГ жүрекше-қарынша қосылыстарының барлык, типтерɪн жак‚сы коруге мүмкіндік бередɪ. Жүрекше-қарынша қосылыстарының типɪ мен сипаты A-B қосылыстарыиың толық корінуінің комег¡мен, яғни жүрекшенің қарыншамен қосылуы кезінде белгіленеді.

Жүректің әртүрлі қолжетімдігін қолдану кептеген жағдайларда ірі тамырлардың басты және қалдықгы қуыстан бөліну типін дұрыс бағалауға, оларды сəйкестендɪруге, бір-бірінің бағдары мен өзара орналасуын анықтауға мүмкіндік береді. Кдқпақшалардың қақпақ асты және қақпақгық кұрылысының толық көрінуі ілеспе ауытқулардың болатынын барлық оқиғаларда белгілеуге ықпал етеді.

Материалдарға жасалған талдаулар кептеген зерттеушілердің қарынша-артериялық қосылыс типтері мен жартыайшықгы қақпақша патологияларын анықтау үшін парастерналды жолдан шығатын қысқа және ұзын осьтер проекциясы нағыз ақпараттық болып табылады деген пікірді білдіретінін растайды. Кейбір оқиғаларда ірі тамырларды сəйкестендɪру үшін және олардың бағдары мен бір-біріне өзара орналасуын анықтау үшін тес сүйегінің сол жағындағы 2-3 қабырғааралық жоғары парастерналдык, қолжетімділік пайдаланылады.

ӘДЕБИЕТТЕР

1. Robert M. Kliegman₁ MD₁ Nelson Textbook of Pediatrics 20/е, 2015год, стр. 2182
2. Подзол ков В.П.,. Чиуарели М.Р, Зеленикин М.М., Юрлов И. А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца методом гемодинамической коррекции. M.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. 242 с.
3. Подзолков В.П., М.Р. Чиуарели, М.М. Зеıеникин, И.А. Юрлов "Хирургическое лечение врожденных пороков сердца методом гемодинамической коррекции" М. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2007 242 с.
4. Бокерия JJ.А„ Каграманов И.И., Кокшенев И.В. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. M.: НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 2002. 47 с.
5. Soo-Jin Kim, MD, Korean Circ ĵ. 2011 Мау; 41(5): 227-232.)
6. Anderson RH, CookAC. Morphology of the functionally Univentricular heart. CardiolYoung 2004; 14 (Suρρl. 1):3-12.
7. Van Praagh R. Nomenclature and classification: Morphologic and segmental approach to diagnosis. In: Moller ĴН, Hoffman IE (eds). Pediatric Cardiovascular Medicine. New York, Churchill Livingstone 2000. P. 275-288.
8. Nelson DP₁ Schwartz SM₁ Chang AC. Neonatal physiology of the functionally Univentricular heart // Cardiol Young 2004; 14 Suppl. 1: 52-60.
9. Ishiwata T₁ Kondo C₁ Nakanishi T₁ Nakazawa M₁ Imai Y, Momma K. Non obstructive ASD creation to qualify patients for the Fontan operation: effects on pulmonary hypertension due to restrictive left atrioventricular valve and interatrial communication. Catheter Cardiovasclnterv 2002; 56(4): 528-532. Sharma R. Surgical therapy for the Univentricular heart // Indian J Pediatr 2000; 67(7): 533-536.
10. Caspi J, Pettitt TW, Ferguson TB Jr₁ Stopa AR₁ Sandhu SK. Effects of controlled antegrade pulmonary blood flow on cardiac function after bidirectional cavopulmonary anastomosis // Ann TlioracSurg 2003; 76(6): 1917-21; discussion 1921-2.
11. Lemler MS₁ Scott WA₁ Leonard SR₁ Stromberg D, Ramaciotti C. Fenestration improves clinical outcome of the fontan procedure: a prospective, randomized study. Circulation 2002; 105(2): 207-212.
12. Goff DA, Blume ED, Gauvreau K, Mayer JE₁ Lock JE₁ Jenkins KJ. Clinical outcome of fenestrated Fontan patients after closure: the first 10 years. Circulation 2000; 102(17): 2094-2099.
13. Galantowicz M₁ Cheatham JP Fontan completion without surgery. Semin Tliorac Cardiovasc Surg Pediatr Card SurgAnnu 2004; 7: 48-55.
14. Klima ċ¿ Peters T₁ Peuster M, Hausdorf G, Haverieh A. A novel tecImique for establishing total cavopulmonary connection: from surgical preconditioning to interventional completion // J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120(5): 1007-1009.
15. Bradley SM, Simsic ĴМ, Atz AM, Dorman BH. The infant with single ventricle and excessive pulmonary blood flow: results of a strategy of pulmonary artery division and shunt // Ann Thorac Surg 2002; 74 (3): 805-810.