Экстракорпоральды ұрықтандырудан кейінгі жүктіліктің акушерлік және перинатальды ағымының ерекшеліктері

Экстракопоральды ұрықтандырудан кейінгі жүкті болған 100 әйелдің босану тарихын ретроспективті зерттеу арқылы, бедеуліктің себебін ескере отырып, жүктіліктің ағымы мен нәтижесі талданды. Бедеулік себебіне қарамастан жүктіліктің І триместрі жүктіліктің үзілу қаупі жоғарғы жиілікпен сипатталДы (42%-дан 76%-ға Дейін), ал ІІ триместр истмикоцервикальды жеткіліксіздікпен (25%) өткені анықталды. Бедеуліктің эндокринді генезді тобында ІІІ триместр жоғарғы жиілікте преэклампсиямен асқынды (36%). Түтіктік-перитонеальды және эндокринді генезді жүктілік топтарында кесар тілігі операциясымен аяқталу жиілігі жоғары (32% және 71,4%). 62,3% нәресте мерзіміне жетіп туылды, ал мерзімінен ерте туылған нәрестелер 37,7% құрады. Соның ішінде көп ұрықты жүктіліктің кездесу жиілігі жоғары (45%).

Тақырып өзектілігі: Қазіргі таңда бедеулік медициналық және әлеуметтік -психологиялық мәселе болып табылады, өйткені ол тек екі жұпты ғана қамтымай, олардың өмір сүру сапасына, жалпы мемлекеттің демографиялық көрсеткіштеріне де әсерін тигізеді [1]. 17 млн. халқы бар Қазақстанда бедеулік басқа елдермен салыстырғанда аз кездеспейді және оның деңгейі 15 % құрайды [2,3]. Статистикалық мәліметтерге сүйенсек, Қазақстанда жыл сайын 160 неке тіркеледі, соның ішінде 20 мың жұп бедеулікке ұшырайды [3].

Бүгінгі күнде заманауи емнің медикаментозды және хирургиялық әдістерін қолдана отырып, табиғи фертильділік сәтті қалпына келуде. Сонымен қатар, әйелдердің жартысында қалаулы жүктілік қосымша репродуктивті технологиялар арқылы, атап айтқанда экстракорпоральды ұрықтандыру және эмбрионды тасымалдау арқылы жүзеге асады. Қазақстандық репродуктивті медицина Ассоциациясының деректеріне сүйенсек, Қазақстанда 20 жылдың ішінде қосымша репродуктивті технологияларды қолдану арқылы 12200 нәресте туылды. Жылына 2000 жуық «шыны түтікшедегі » нәрестелер өмірге келді. Қосымша репродуктивті технологиялар арқылы елімізде 50 мыңға жуық некедегі жұптар ем қабылдады. Олардың нәтижелілігі орташа есеппен 15 %-дан 43 %-ға дейінгі көрсеткішті құрайды. Бағдарламаның нәтижелілігін айқындайтын «take home baby» көрсеткіші 29 % деңгейінде, ол Европалық елдердің мәліметтерімен шамалас [3].

Сонымен қатар экстракорпоральды ұрықтандыру бағдарламасы арқылы жүктіліктің дамуы асқынған акушерлік гинекологиялық анамнезі бар үлкен репродуктивті жастағы әйелдерде жүргізілгендіктен, олардың жүктілігінің ағымы мен нәтижесін зерттеу маңызды болып табылады.

Біздің зерттеу жұмысымыздың мақсаты анамнезінде бедеуліктің түрлі себебі бар экстракорпоральды ұрықтандырудан кейінгі әйелдердің жүктілігінің ағымы мен нәтижесін талқылау болып табылды.

Мақсатқа жету барысында экстракорпоральды ұрықтандырудан кейінгі 100 әйелдің жүктілік және босану ағымы, перинатальды нәтижесі зерттелінді.

Анализ ретроспективті зерттеу әдісімен Алматы қаласы, 2016 жыл көлемінде «Акушерия, Гинекология және Перинатология ғылыми орталығы» және «Перинатология және балалар кардиохирургия орталығында» жүргізілді.

Аурулардың жасы 21 жас пен 42 жас аралығында болды, орташа жас мөлшері 32,5±1,3 жасты құрады. Алғаш босанушылар саны56, қайта босанушылар саны -44. Бедеуліктің ұзақтығы 2-11 жылды қамтыды (орта есебі 6,1±1,2 жыл).

Барлық аурулар бедеуліктің себебіне байланысты топтараға бөлінді.

1. Бірінші топқа бедеуліктің түтікті-перитонеальды факторымен 56 әйел кірді, оның ішінде 14 әйел түтіктің екі жақты болмауымен (абсолютті бедеулік).
2. Екінші топқа бедеуліктің эндокриндік факторымен 25 әйел кірді.
3. Үшінші топқа бедеуліктің ерлік факторымен 19 әйел кірді.

І топтағы түтікті-перитонеальды бедеулікпен аурулар жасы 27-ден 38 жас аралығында болды, орта есеппен 33,5±1,2 жас. Бедеуліктің біріншілік типі 18 (32,1%) әйелде, екіншілік типі 38 (67,9 %) әйелде анықталды. Бедеуліктің түтіктіперитонеальды факторымен инфертильділіктің мерзімі 2 жылдан 9 жылға дейін аралықты құрады, орташа көрсеткіш 5,4 жыл. Бірінші топтағы әйелдерде бұл жүктілік экстракорпоральды ұрықтандырудың 1-2 әрекетінен 36 әйелде (64,2%) пайда болды, 3-5 әрекеттен кейін 15 (26,9%) әйелде және 5 әйелде ЭКҰ 6 және одан да көп әрекеті қажет болды. Бұл топтағы әйелдерде асқынған акушерлік анамнез басым болды, соның ішінде дамымаған жүктілік 9 әйелде (16 %), өздігінен түсік тастау 14 әйелде (25%), медициналық аборт 18 әйелде (32,1%), кесар тілігі 6 әйелде (10,7 %) болды.

1. топтағы әйелдер анамнезінде: жыныс ағзаларының қабыну аурулары (сальпингит, сальпингоофорит, аднексит) 21 әйелде (37,5%), жатыр миомасы 6 әйелде (10,7 %), эндометриоз 13 әйелде (23,21%), эндометрий полипы 4 әйелде (7,1%). Қабыну ауруларының себептері болып жыныс жолдары арқылы жұғатын инфекциялар: хламидиоз
2. әйелде (17,9%), уреаплазмоз 10 әйелде (17,9%), ЦМВ 17 әйелде (30,3%) болды. Бірінші топтағы әйелдердің анамнезінде отадан кейінгі пайда болған кіші жамбас ағзаларының және ішперденің жабысқақ аурулары (кесар тілігі, аппендэктомия, полипэктомия, консервативті миомэктомия) 18 әйелде (32,1%) дамыды.

Бұл топта дене салмағының индексі орташа есеппен 24,3±2,3 құрады, ешбір әйелде артық салмақ анықталған жоқ.

топта эндокринді себепті бедеулігі бар 25 әйел құраған. Бұл топта бедеуліктің ұзақтығы 4 жылдан 11 жылға дейін, орта есеппен алғанда бұл көрсеткіш 6,3 жыл. Біріншілік бедеулік 16 әйелде (64%), екіншілік бедеулік 9 әйелде (36%) анықталды. Эндокринді себепті бедеуліктің себебін гиперандрогения, аналық безінің поликистоз синдромы, гиперпролактинемия болды. Екінші топтағы әйелдер жасы 26 жастан 42 жас аралығын құрады, орта есеппен алғанда 35,2+-1,5 жас. Бұл топта артық салмақты әйелдер көп кездесті, дене салмағының индексі (30-35) 17 әйелде (69%), дене салмағының индексі (27-29) 7 әйелде (28%), тек қана 1 әйелде дене салмағының индексі 24 құрады.

Бұл топтағы әйелдердің соматикалық денсаулығын зерттептексеру ауруларды кең ауқымды анықтауға мүмкіндік берді, олар: май алмасуының бұзылысы, етеккір циклының бұзылысы, гипофиз микроаденомасы, қалқанша безінің аурулары.

Эндокриндік себепті бедеулік кезінде асқынған акушерлік анамнез жүктіліктің үзілуімен көрінді:өзіндік түсік тастау 8 әйелде (32%), дамымаған жүктілік 11 әйелде (44 %), артифициальдық аборт 6 әйелде (24 %). 

топтағы экстракорпоральды ұрықтандыру арқылы осы жүктілік 1-2 әрекеттен 5 әйелде (20%) пайда болды, 3-5 әрекеттен кейін 11 (44%) әйелде және 9 әйелде ЭКҰ 6 және одан да көп әрекеттен кейін ғана жүктілік пайда болды.

ІІІ топтағы әйелдерде ерлер бедеулігінің емдік әдістеріне сперматозоидтардың интрацитоплазматикалық иньекциясы және жұмыртқа жасушасының пункциясы жатты. Осы жүктіліктері барлығында дерлік экстракорпаральды ұрықтандырудың бірінші әрекетінен кейін пайда болды.Үшінші топтағы әйелдердің жас аралығы шамамен 21 ден 33 жас аралығын құрады, орташа жас 28,3±1.3. Ерлер бедеулігі бар айелдер арасында асқынған акушерлік гинекологиялық анамнез болмады. Дене салмағы қалыпты жағдайда (дене салмағының индексі 22 ден 25 аралығы).

І топтағы әйелдерде жүктіліктің І триместрінде болған асқынулары: түсік қаупі бойынша 24 әйел (42,8%), теміртапшылықты анемия 22 әйел (39,2%), бессимптомды бактериурия 8 (14,2%), ал ІІ триместрінде истмикоцервикальдық жетіспеушілік 13 әйелде (23,2%), жүктіліктің түсік қаупі 16 әйелде (28,5%), плацентаның төмен орналасуы 14 әйелде (25%), преэклампсияның жеңіл дәрежесі 7 әйелде (12,5%), преэклампсияның ауыр дәрежесі 1 әйелде (1,9%), жатырішілік ұрық дамуының кідіруі 7 әйелде (12,5%), азсулылық 2 әйелде (3,6%) және көпсулық 1 әйелде (1,9%) болды.

І топтағы әйелдердің босану анализінің нәтижесі бойынша: табиғи босану жолымен 16 әйел (28,6%), оның ішінде мерзіміне жетіп босанғандар 11 әйел (19.6%), мерзімінен бұрын босанғандар 5 әйел (8,9%). Кесар тілігі арқылы босанғандар 40 әйел (71,4%), оның ішінде жоспарлы кесар тілігі арқылы 24 әйел (42,8%), мерзіміне жетіп босанғандар 13 әйел (23,2%), мерзімінен бұрын босанғандар 11 әйел (19,6%). Кесар тілігіне көрсеткіштер: ауыр экстрагенитальды аурулары, асқынған акушерлік анамнез, ұзақ уақытқа созылған бедеулік. Шұғыл кесар тілігі 16 әйел (28,6%). Шұғыл түрде жасалған кесар тілігіне көрсеткіштер: мерзімінен бұрын қағанақ суының кетуі 6 (37,5%), босану кезіндегі ұрық дистрессі 4 (25%), преэклампсияның ауыр дәрежесі 2 (12,5%), қалыпты орналасқан плацентаның уақытынан бұрын сылынуы 2 (12,5%) жағдай.

ІІ топтағы эндокриндік себепті бедеулігі бар әйелдерде І триместрде жүктіліктің түсу қаупі 19 әйелде (76%) байқалды. ІІ триместрінде: истмикоцервикальдық жетіспеушілік 6 әйелде (24%), жүктіліктің түсік қаупі 5 әйелде (20%), жатырішілік ұрық дамуының кідіруі 6 әйелде (24%), 23-25 аптасында гестоздың ерте манифестациялық ауыр түрі 9 әйелде (36%) кездесті.

1. топтағы әйелдердің босану анализінің нәтижесі бойынша: табиғи босану жолымен 12 әйел (48%), оның ішінде мерзіміне жетіп босанғандар 6 әйел (24%), мерзімінен бұрын босанғандар 4 әйел (16%), босануды ынталандыру арқылы босанған 2 әйел (8%). Кесар тілігі арқылы босанғандар 13 әйел (52%), жоспарлы кесар тілігі арқылы 10 әйел (40%), оның ішінде мерзіміне жетіп босанғандар 3 әйел (12%), мерзімінен бұрын босанғандар 7 әйел (28%). Шұғыл түрде жасалған кесар тілігіне көрсеткіштер: босану кезіндегі ұрық дистрессі болды.
2. топ әйелдерінде І триместрде кездескен асқынулар: жүктіліктің түсік қаупі 5 әйел (26,3%), ерте токсикоз 2 әйел (10,5%). Табиғи босану жолымен 14 әйел (73,6%), жоспарлы кесар тілігі арқылы босанғандар 3 әйел (40%), шұғыл түрде жасалған кесар тілігі 2 әйел (21%), отаға көрсеткіштер: босану кезіндегі ұрық дистрессі және босану әлсіздігінің емінің нәтижесі.

Сонымен жүктілік барысындағы ерешеліктерді жинақтай отырып тоқталатын болсақ, бедеуліктің себебіне қарамастан экстракорпоральды ұрықтандырудан кейін пайда болған жүктіліктің І триместрінде жүктіліктің түсік қаупі үлкен жиілікте кездесті (42% тен 75% аралығы).

Тағы бір айта кететің ерекшелік, экстракорпоральды ұрықтандырудан кейін пайда болған жүктіліктің ІІ триместрінде истмико-цервикальдық жетіспеушілік (25%) жиілікте кездесті. Эндокринді себепті бедеулікте истмикоцервикальдық жетіспеушіліктің функцио нальды түрі басым болса, түтіктік перитонеальді себепті бедеулікте анатомиялық (посттравматикалық) түрі жиі кездесті.

ЭКҰ-дан кейінгі маңызды асқынулардың бірі жүктілікке байланысты гипертензивті жағдай болып табылады (20%). Біздің мәліметтер бойынша жүктілікке байланысты гипертензивті жағдайлар эндокринді себепті бедеулік кезінде жоғары және 36% құрады, ал түтікті перитонеальді себепті бедеулік кезінде бұл көрсеткіш 14 % болды. Преэклампсия бүкіл әлемде аналық және перинатальді аурушаңдық пен өлімнің негізгі себептерінің бірі болып табылады. Біздің мәліметтер бойынша ауыр дәрежелі преэклампсия 2 (2%) жағдайда анықталған. Гипертензивті асқынулар жиілігі бір ұрықты жүктілікке қарағанда (6%), көп ұрықты жүктілік кезінде жоғары болған.Сондай-ақ, преэклампсия қайта босанушыларға қарағанда алғаш босанушыларда 2 есе жоғары кездесті.

Жүктілік 73 (73%) әйелде уақытылы босанумен аяқталды, соның ішінде 33 (45,2%) әйел табиғи жолмен босанды . Кесар тілігі арқылы босану 40 (54,7%) әйелде болды, оның ішінде жоспарлы кесір тілігі 19 (26%) , ал шұғыл кесар тілігі 21 (28,7%) әйелге жасалған. Мезгілінен бұрын босану 27 (27%) әйелде, оның ішінде табиғи жолмен босану 9 (33,3%), ал кесар тілігі арқылы босану 18 (66,7%) әйелде болған.

Біздің мәліметтер бойынша мезгілінен ерте босану эндокринді себепті бедеулікте жоғарлығын көрсетті және 44% құрады, ал түтікті перитонеальді себепті бедеулікте бұл көрсеткіш 28,6 % көрсетсе, ең қолайлы нәтиже ерлер бедеулігі бар топта, өйткені барлық босану мерзіміне жетіп болған.

Жүктіліктің ІІІ триместрін бағалаудың маңызды көрсеткіші ретінде «take home baby» көрсеткіші алынды. Бұл көрсеткіш эндокринді және ерлер бедеулігі бар топта жоғары болып (100%), түтікті -перитонеальді бедеулік кезінде біршама төмен (98,2%) болды, өйткені осы топқа кіретін бір әйелде ұрықтың антенатальді өлімі болды.

Бедеуліктің себебін ескере отырып, дифференцальды тәсілмен, біз зерттеп отырған топтардың перинатальді нәтижерлінің ерекшелігіне бағалау жүргіздік. Барлығы 146 нәресте туылды, оның ішінде 91 (62,3%) нәресте мерзіміне жетіп туылса, 55 (37,7%) нәресте мезгілінен ерте туылды. Апгар шкаласы бойынша мерзіміне жетіп туылған нәрестелерде орта баға 8,031±0,06 балл, ал шала туылған балаларда 6,75±0,25 баллды құрады. Сондай ақ, көпұрықтылықтың жоғары жиілігін айтып өткен жөн (45%), оның ішінде дихориальді диамниотикалық егіздер 21 (14,4%), дихориальді моноамниотитикалық егіздер-23 (15,6%).Трихориальді триамниотикалық үшем -1 (0,7%). Қанағаттандырарлық жағдайда 125 нәресте (85,6%) үйге шығарылған, 20 нәресте (13,7%) шала туылу, ОЖЖ гипоксиялық зақымдануы, респираторлық дистресс синдром диагноздарымен ары қарай емді жалғастыру үшін нәрестелерді қарқынды емдеу бөліміне ауыстырылған. Бұл балалар асфиксияның орта дәрежесімен, Апгар бойынша 6 баллдан кем баллмен туылған. Екі нәрестеде (1,37%) төменгі трахеокофагальды фистуласы бар өңеш атрезиясы және диафрагмальді жарық ретіндегі туа біткен ақау анықталды. Нәрестелерді әрі қарай қарау және емдеу мақсатымен ЦПиДКХ нәрестелердің хирургия бөлімшесіне ауыстырылды.

Жүктіліктің 24-25 аптасында бір әйелде нәрестенің антенаталды өлімі болды.

Негізгі себеп ол айқын азсулық, жатырішілік инфекция және хориоамнионит әсерінен болған нәрестелердің дистресс синдромы.

Қорытынды:

1. Экстракорпоральды ұрықтандыру арқылы болған жүктіліктің барлығы жоғары қауіп қатер тобына жатады, өйткені бұл әйелдер экстрагенитальді патологиясы және асқынған акушерлікгинекологиялық анамнезі бар ол үлкен жастағы алғаш босанушылар.
2. І триместрде бедеуліктің себебіне қарамастан, жүктіліктің үзілу қаупі жоғары жиілікте, әсіресе эндокринді себепті бедеулік кезінде бұл асқыну жиірек (76%).
3. ІІ триместрдің ерекшелігі жоғары жиілікте истмико цервикальді жетіспеушіліктің кездесуі. Эндокринді себепті бедеулік тобында функциональді генезді түрі басым болса, ал түтіктіперитонельді себепті бедеулікте анатомиялық (посттравматикалық) истмико-цервикальді жетіспеушілік жиірек кездесті.
4. III триместрде эндокринді себепті б едеулігі болған әйелдерде жоғары жиілікте 36% жағдайда преэклампсия байқалған, ал түтіктіперитонельді себепті бедеулігі бар әйелдерде ол 14 % құрады.
5. Кесар тілігі ЭКҰ кейінгі әйелдерді босандырудың басым таңдау әдісі болды.

Түтікті перитонельді себепті болған бедеулігі бар топта кесар тілігінің жиілігі 71,4%, ал эндокринді себепті бедеулігі бар топта 52%, ерлер бедеулігі бар топта 26,3% құрады . Ота арқылы босануға негізгі көрсеткіштерге: әйелдің экстрагенитальді аурулары, асқынған акушерлік гинекологиялық анамнез, босану кезіндегі нәрестедегі дистресс синдром, ауыр дәрежелі преэклампсия, босану күшінің әлсіздігін емдеу тиімсіздігі.

Барлығы 146 нәресте туылды, оның ішінде мерзіміне жетіп туғандар 91 (62,3%), шала туылғандар 55 (37,7%). Сондай ақ, көпұрықтылықтың жоғары жиілігін айтып өткен жөн, дихориальді диамниотикалық егіздер 21 (14,4%), дихориальді моноамниотитикалық егіздер 23 (15,6%). Трихориальді триамниотикалық үшем -1 (0,7%). Барлық нәрестелер қанағаттандырарлық жағдайда туылды және де туғаннан кейінгі асқынулар жалпы популяциялық көрсеткіштерден асқан жоқ.

ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ

1. WHO, World Bank. World Report on Disability. Geneva, World Health Organization, 2011
2. Бикташева Х.М., Джусангалиева А.Ш., Куандыков М.Е. Особенности демографической ситуации в Казахстане // Акушерство, гинекология и перинатология. 2001. №4. С. 3-6.
3. Локшин В.Н., Джусубалиева Т.М. Клиническая практика в репродуктивной медицине. Алматы: 2015. 375 c.
4. Здановский В.М., Витязева И.И. Течение и исход беременностей после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции // Пробл. репрод. 2000. №3. С. 55-56.
5. Новицкая Н.А., Краснопольская К.В., Панина О.Б., Курабатская О.Н., Л.Г.Сичинава, Кулагина А.С. «Течение беременности и перинатальные исходы после ЭКО» // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. С. 24-29.
6. Бахтиарова В.О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственной инсеминации: Автореф. Дис. ... канд.мед.наук М., 1993. 22 с.