Разрывом оболочек плодного пузыря называется спонтанный разрыв оболочек до начала родов.(1) Диагностика разрыва оболочек часто не вызывает сомнений при отхождении значительного количества околоплодных вод и подтекании их из влагалища. Для идентификации различить околоплодных вод от выделений из влагалища или мочи проводятся лабораторный анализ. (3) Если длительность разрыва плодных оболочек составляет 24 часа и более, диагностика затруднена. После тщательно сбора анамнеза и УЗИ обследования,принимается решение о методе родоразрешения или пролонгирования беременности. При этом подход должен быть строго индивидуальным и решение зависит от состояние матери и плода. (2)
Изучены 141 исходов родов при разрыве оболочек до начала родовой деятельности. Всем беременным при поступлении в родильный дом разъяснялось о возможных двух видах ведения родов: выжидательное и активное ведение родов. Роженица решение принимает сама. 123 женщины выбрали выжидательное ведение родов при доношенном сроке беременности. При сроке беременности до 32 недель у 2 рожениц удалось беременность пролонгировать до 36 и 37 недель.
Диагноз разрыва оболочек выставлялся на основании клинических и лабораторных данных и подтверждался УЗИ. В течении 7дней проводилась антибактериальная терапия- эритромицин 250 мг х 3 раза в день. Состояние беременной и плода при мониторировании не страдали. Температура тела не повышалась, тахикардии не было, количество лейкоцитов в крови не повышалось. Двум беременным, которые приняли решение о пролонгировании беременности, 3 раза проводилось УЗИ, при этом снижение амниотического индекса не наблюдалось, а при последней даже отмечалось его увеличение на 2-3 единицы. Беременные были выписаны с пролонгированной беременностью с рекомендациями. За состояниями беременных и плода проводили постоянное наблюдение: контроль за температурой тела, анализом крови, КТГ плода. Обе беременные поступили в родильный дом с началом родовой деятельности. Роды произошли без осложнений, новорожденные оценены по шкале Апгар 7-9 баллов.
В случаях выжидательной тактики ведения при разрыве оболочек до 24 часового безводного периода в 88 случаях (из них в 14 случаях срок беременности составил 34-36 недель) самостоятельно началась родовая деятельность и роды прошли без осложнений. Из 84 в 4 случаях дети по весу были недоношенными, нуждались в интенсивном наблюдении, в дальнейшем были переведены на второй этап выхаживания.
При доношенном сроке проводилась индукция родов простагландинами и внутривенным капельным введением окситоцина методом титрования. Оценивалась зрелость шейки матки: при зрелой шейке матки применялся окситоцин, при незрелой -- простогландин мизопростол по 25мг для «созревания» шейки матки, при достижении достаточной «зрелости» для родовозбуждения применялся окситоцин.
При безводном периоде 18 часов всем роженицам проводилась антибактериальная терапия ампициллином по 2 гр каждые 6 часов. В 7 случаях развились явления хориоамнионита, в 2 случаях роды завершились оперативным путём с пролонгированным введением антибактериальных препаратов: ампициллин по 2 гр каждые 6 часов, метрит по 500мгх3 раза в сутки. В 5 случаях роды завершились самопроизвольно, при этом антибиотики применялись в течении 3 суток с целью профилактики гнойно- септических заболеваний.
В 3 случаях в I периоде родов отмечалось угрожающее состояние плода. При этом у 2-х рожениц наблюдалась диспропорция размеров головки плода и таза, в связи с чем роды завершились оперативным путём. В 2-х случаях новорожденные нуждались в интенсивном наблюдении в течении суток, в дальнейшем они переведены на 2 этап выхаживания.
Таким образом, выжидательная тактика при разрыве плодных оболочек до начала родов имеет преимущество, по сравнению с активной тактикой . При которой чаще отмечаются угрожающие состояния плода, а также наблюдается дискоординированная родовая деятельность; чаще используется оперативные вмешательства. При выжидательной тактике роды ведутся самостоятельно; родовая деятельность развивается в течении 24 часов у 50-70 % женщин, а почти у 90%- в течении 48 часов. Анализ наших случаев показал, что при преждевременном разрыве плодных оболочек оправдана консервативно-выжидательная тактика.
ЛИТЕРАТУРА
- .Избранные вопросы акушерства. Учебное пособие. г. Бишкек 2002г., в 2-х томах, том 2, стр. 366, стр. 362.
- .Акушерство и гинекология: Учебник перевод с английского дополненный/ Под ред. Савельевой Г.М. 1999г. стр. № 598.
- .Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Мэррей Энкин. Перевод с английского/ Под ред.Михайлова А.В. 2002г. стр. № 374.
- . Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Руководство для акушерок и врачей. ВОЗ, Женева.2003г. стр. № 366.