Характерной особенностью системной склеродермии (ССД) является прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Рано развивающиеся процессы фиброза и склероза при беременности обусловливают функциональную недостаточность ряда органов и систем.
Изучение метаболизма компонентов соединительной ткани - коллагена, протеогликанов, фибронектина и ламинина, входящих в состав основного вещества и волокнистых структур соединительной ткани важно для выяснения некоторых сторон патогенеза ССД.
Одним из ведущих нарушений метаболизма соединительной ткани при ССД является избыточное накопление коллагеновых белков в коже и висцеральных органах, причины накопления в организме больного ССД до настоящего времени окончательно не установлены. Одни исследователи связывают развитие фиброза с повышением биосинтеза коллагеновых белков, в научной литературе имеется достаточное количество доказательств этого положения [3]. Основными причинами развития склеродермии являются нарушения синтеза соединительнотканных волокон, а так же иммунной системы и микроциркуляторного кровоснабжения [2]. Несмотря на активную терапию, болезнь часто прогрессирует, затягивается, в 25-28% случаев (по данным Российских ученых, 2000г.) приобретает хроническое течение с частыми рецидивами [1].
Материалы и методы. Мы наблюдали 61 больных, с достоверным диагнозом системная склеродермия, находившихся на лечении в ревматологическом отделении за период с 2004 по 2009 годы. Диагноз всех больных с ССД, включенных в исследование, соответствовал отечественным (Н.Г. Гусева, 1993) и зарубежным (АРА, 1980) диагностическим критериям ССД. Характер течения определялся в соответствии с классификацией Н.Г. Гусевой (1993).
Все 61 больных - женщины, возраст их составил - от 21 до 58 лет. Длительность заболевания ССД составила от одного года до 18 лет (средняя продолжительность 5,8 лет ± 1,57).
Результаты и обсуждение. Дебют заболевания характеризовался чаще клиническими проявлениями ССД и одновременным развитием выраженного синдрома Рейно у всех 45 (100%) больных.В большинстве случаев поражение сердца протекало на начальной стадии системной склеродермии бессимптомно и выявлялось только при инструментальном методе исследования, как: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и фонокардиография (ФКГ), рентгеноскопии сердца с контрастированием пищевода, а иногда боли в области сердца беспокоили за счет поражения пищевода или мышц грудной клетки.
Все исследуемые женщины были поделены на три основных варианта. Первый вариант характеризовался преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, фиброзитами, контрактурами, артралгиями и миооссалгиями; свойственные ССД висцеральные и сосудистые проявления отсутствовали; морфологически в очагах поражения отмечена пролиферация фибробластов. Второй вариант, протекающий практически как ССД, но торпидный к лечению. Нас, прежде всего интересовал третий вариант, обусловленный фиброзом миокарда, аритмиями, перикардитом, миокардитом и т.д.
Поражения сердца, наиболее часто встречаемые у больных ССД
|
№ |
Анализируемые признаки |
ССД (n=61) % |
|
1 |
Фиброз миокарда желудочков |
84,4 |
|
2 |
Аритмии |
46,6 |
|
3 |
Признаки миокардита |
93,3 |
|
4 |
Перикардит |
68,9 |
|
5 |
Внутрижелудочковые блокады |
48,9 |
|
6 |
Очаговые изменения в миокарде |
40,0 |
По результатам таблицы видно, что наиболее часто встречаются миокардит (93,3%), ухудшая прогноз заболевания, перикардит (68,9%) - чаще протекающий бессимптомно, фиброз желудочков (84,4%), в последствии приводящий к систолической и диастолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса. На четвертом и пятом местах - внутрижелудочковые блокады (48,9%) и аритмии (46,6%), причем выраженность аритмии коррелируется с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз [4-5], особенно если одновременно вовлекаются в патологический процесс скелетные мышцы, и могут привести к внезапной смерти. Не так редко встречаются очаговые изменения в миокарде (40,0%). В основном поражению сердца предшествовали - одышка (58,1%) при физической нагрузке, утомляемость (54,0%), угнетенное настроение (19,8%), раздражительность (17,7%).
Наряду с признаками поражения сердечно-сосудистой системы у больных системными аутоиммунными ревматическими заболеваниями отмечались также периферические проявления в виде: синдрома Рейно, дигитальных трофических нарушений (рубчики, некрозы, язвочки), поражения кожи, гиперпигментация, кальциноза, остеолиза и суставного синдрома в форме сгибательных контрактур.
Таким образом, склеродермическая группа болезней иллюстрирует самые различные локализации развития «первичного» фиброза, определяющие в значительной мере характер нозологий, диагностика которых далеко не всегда удовлетворительна. Несмотря на различия архитектоники соединительной ткани, основные этапы фиброзирования во многом однотипны и включают начальную фазу лимфоплазмоцитарной инфильтрации и «активации» фибробластов с последующим преобладанием фиброзно-склеротических изменений. Однако предшествующие факторы и инициальные моменты разнообразны, а патогенетические механизмы сложны и иллюстрируют тесную взаимосвязь и участие иммунных, воспалительных и микроциркуляторных нарушений в развитии фиброза. Изучение их позволяет углубить представления и межклеточной кооперации, межсистемном взаимодействии и характере патологического процесса на молекулярном, ультраструктурном и тканевом уровнях, что, помимо теоретического, имеет большое практическое значение как основа эффективной патогенетической терапии.
ЛИТЕРАТУРА
- Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение.//Росс. жури. кож. и вен. бол.- 2002.-№4.-С. 5-15.
- Mishiro S., Hoshi Y. hepatitis specific antibodies directed at a host-derived epitope: implication for an autoimmune process. Lancet 1990; 2: 1400-1403.
- Насонов Е.Л. Ревматология. Клинические рекомендации, 2006, Москва.-142с.
- Соловьева Н.И., Волкова З.И., Щербаков А.В. Изучение общей протеолитической и коллагенолитической активности в клетках крови больных системной склеродермией.
- Сырцев А. В., Котовская М. А., Соловьев С. К. и др. Молекулярно-биологические маркеры HLTV-1 у пациентов с ревматоидным артритом (РА) и системной красной волчанкой (СКВ) в России. Тез. 4 съезда ревматологов России. Научно-практическая ревматология 2005; 3: 121.