Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ, круп) - воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Стенотические явления у ребенка за короткий промежуток времени могут привести к асфиксии, поэтому ОСЛТ относится к неотложным состояниям [1, 2]. Основной причиной приводящей к обструкции отека, обилия слизи в дыхательных путях являются вирусные и, редко, бактериальные инфекции. На первом месте из вирусов состоит парагриппозный (50% всех случаев), далее идут РС-вирус, аденовирус, вирусы гриппа и кори. Из бактериальных возбудителей наиболее частой была в начале века дифтерийная палочка, сейчас чаще причиной обструкции становиться эпиглотит, вызванной гемофильной палочкой, но возбудителями могут быть и стрептококки [3.4].
Целью настоящей работы явилось изучение клинических проявлений ОСЛТ и оценка эффективности проводимого лечения. Под наблюдением находились 46 детей с ОСЛТ, из них: по I стадии крупа - 11 детей, II стадии крупа - 27 детей, по III стадии крупа - 7 детей, ^стадии крупа - 1 ребенок. Наибольшая частота обструкции верхних дыхательных путей наблюдался в раннем детском и дошкольном возрасте, обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания. Болезнь обычно начинается внезапно, чаще в ночное время, иногда на 2-3 сутки ОРЗ и даже в более поздние сроки (на 5-6 день). Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют 4 степени тяжести стеноза I степень (компенсированный стеноз). В покое одышки нет, при физической нагрузке может возникнуть дыхательная недостаточность первой степени ДН I, охриплый голос, лающий кашель. Кожные покровы обычной окраски. Сердечно- сосудистая система не изменена и тахикардия соответствует степени лихорадки. ii степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние средней тяжести, беспокойство; стридор, слышимый на расстоянии; голос очень охриплый, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (раздувание крыльев носа с втяжением уступчивых участков грудной клетки). Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. iii степень (декомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое, затруднение вдоха и выдоха, периоды беспококйства сменяются периодами адинамии, вялости, заторможенности, резкая бледность, потливость, холодный пот, периоральный и акрацианоз, увеличение печени, застойные явления в легких - признаки ССН ii, тахикардия, глухость тонов сердца. iv степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия - как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности [5, 6,7].
Диагностика ОСЛТ: изменение голоса, лающий кашель, шумное дыхание, проявления ОРВИ, данные анамнеза, лабораторных и инструментальных (прямая ларингоскопия и др.) методов исследования, виросологическая диагностика, бактериологическое исследование выходного материала (слизи из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии. При подозрении на дифтерийный круп бактериоскопия мазков, взятых из под мест поражения [8,9,10]. У большинства детей имели место легкое или среднетяжелое течение ларинготрахеита. Такие дети могут эффективно лечится дома (стационаре) при наличии возможности периодического обеспечения ингаляций лекарственных средств через небулайзер. Госпитализация необходима для постоянного наблюдения, выявления нарастания симптоматики нарушения проходимости верхних дыхательных путей, оказания медикаментозной помощи и своевременной интубации трахеи. Для решения вопроса о выборе места лечения ребенка (дома, стационар, ОРИТ), проводится осмотр и оцениваются: цвет кожи и слизистых; уровень возбуждения или депрессии сознания; наличие и характер стридора; выраженность межреберных, яремной и подключичной ямок втяжений.
Базисную роль на всех этапах лечения играет ингаляционная терапия. Наиболее целесообразными следует отметить следующие аэрозольные ингаляторы (растворы для небулайзера): гормональные (флутиказон и будесенид), В2- агонисты короткого действия (фенотерол, сальбутамол), холининолитики (атровент) и комбинированные препараты (беродуал). Ингаляционные гормоны, в частности будесонид оказывают местное противовоспалительное, противоаллергическое и антиэкссудативнное действие. Показанием для применения гормональных препаратов является стеноз гортани (СГ) II-III степени любого стеноза, затяжное течение ОСЛТ, повторный и рецидивирующий ларингит, наличие транзиторного ларингоспазма. Для этиотропного лечения вирусного ОСЛТ с тяжелых случаях использовали донорской противогриппозный иммуноглобулин, иммуноглобулин человека, препараты интерферона. При нисходящих гнойно-фиброзных ОСЛТБ и пневмониях вводили антистафилакокковый гаммаглобулин. Показанием к использованию антибиотиков (АБ) при вирусном ОСЛТ являлись наличие бактериальных осложнений. Также АБ применялись при хламидии, микоплазме и у детей с сопутствующей ЛОР-патологии (ангина, обострение хронического тонзиллита, аденоидите, синуситов, отитов). При выборе АБ ориентировались на результаты микробиологических и серологических исследований. Предпочтение отдавались цефалоспоринам III и IV поколений с широким спектром действия (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефепим). При тяжелых форма заболевания в ОРИТ применялись также карбапенемы (меронем). При легких и среднетяжелых формах ОСЛ предпочтение отдавались пероральным формам АБ (суспензии). При рецидивирующем ларингите применялись макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, ровамицин).
Таким образом, проведенные нами исследования ОСЛТ у детей дает возможности рекомендовать придерживаться следующие тактики рациональной терапии: Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III - IV степени стеноза - в реанимационное отделение. Неэффективности консервативной терапии в течении 12 ч., а также стеноз III степени в течении 6 часов- показание к продленной интубации трахеи термопластическими трубками на 1-3 дня, хотя иногда ее продлевают и до недели. При нарастании ДН в редких случаях прибегают к трахеостомии, ИВЛ.
ЛИТЕРАТУРА
- Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
- Практическая пульмонология детского возраста: Справочник /под редакцией В.К. Таточенко.- М., 2000.
- Практическое руководство по детким болезням. Под общей редакцией В.Ф.Коколиной и А.Г. Румянцева. Заболевания органов дыхания. Под редакцией Б.М. Блохина. IX том. Медпрактика - М.Москва, 2007.
- Карасева Е.И. Синдром крупа у детей (вопросы патогенеза и тактика терапии). Автореферат дисс.кан.мед.наук. М., 1998.
- Детская оториноларингология. Руководство для врачей. Под ред.Богомильского М.Р., Частяковой В.Р. М., 2005.
- Лекомцев О.И., Юзефович И.В., Скрипина О.В. Оптимизация лечебно-диагностической работы с острыми и рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами. Детские инфекции. 2005.
- Учайкин В.Ф., Савенков М.П., карасева Е.И. и др. Синдром крупа, как проявление респираторного аллергоза. Педиатрия.1999, №3.
- Савенкова М.С. современные аспекты этиопатогенеза и тактика ведения детей с острым стенозирующим ларингитом. Педиатрия, 2008, №1.
- Курек В.В., Кулагин А.Е.Руководство по неотложным состояниям у детей. М.Медицинская литература, 2008.
- Неотложные состояния у детей. Под ред.А.Д. Петрушиной- М., Медицинское информационное агентство, 2010.