Когда мы говорим о патологии шейки матки (а шейка и тело матки образуют вместе единый орган - матку), то обычно имеем в виду ее влагалищную часть, которая бывает хорошо видна при осмотре с помощью гинекологических (влагалищных) зеркал(1). Рак шейки матки занимает 5-е место среди всех форм рака. Он относится к так называемым визуальным (или видимым) локализациям опухолей, т. е. грубые изменения шейки матки могут быть обнаружены акушером-гинекологом при обычном гинекологическом исследовании женщины. Однако в этом случае нельзя говорить о ранней диагностике опухоли шейки матки и тем более о ее профилактике, так как подобные изменения, как правило, свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе. Следует подчеркнуть, что в предупреждении рака шейки матки очень многое зависит от самой женщины. Итак, что включает в себя понятие предупреждение (профилактика) рака шейки матки? Выделяют первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика, как правило, зависит в основном от самой женщины. Чтобы уяснить правильность и очередность своих действий, каждая женщина должна хорошо знать факторы риска возникновения рака этой локализации и постараться исключить их отрицательное воздействие. Факторы риска возникновения рака шейки матки: раннее начало половой жизни; частая смена половых партнеров; большое число половых партнеров; половые инфекции; неправильные гигиенические мероприятия; ранняя беременность и роды; травма шейки матки в родах; курение и применение оральных контрацептивов; снижение иммунного статуса; низкий социально-экономический статус.
Половая жизнь - неотъемлемая часть женского бытия. С ней связано не только продолжение человеческого рода, но и целая гамма ощущений и переживаний, которые возвышают женщину, делают ее сильной, укрепляют в ней жажду жизни и творчества(2). Многие исследователи неоднократно подчеркивали, что как и "каждому фрукту - свое время", так и для каждой женщины время допустимого начала половой жизни запрограммировано самой природой. Это возраст наступления половой зрелости - 18 лет. Хотя в последние годы из-за большого числа перенесенных детских инфекций или наличия хронических инфекций и других заболеваний у части женщин достижение половой зрелости запаздывает и наблюдается в 19-20 лет(3). Почему же все-таки возраст 18 лет для женского организма так важен и каким образом раннее начало половой жизни (к сожалению, в последние годы это 16 и даже 14 - 15 лет!) может способствовать развитию рака шейки матки? Здесь необходимо отметить некоторые физиологические особенности шейки матки, свойственные переходному (от детства к половой зрелости) возрасту - условно 14-18 лет. В этом возрасте на поверхности шейки матки располагается очень нежный и легко травмирующийся железистый эпителий. Так как половая жизнь с 14 до 18 лет природой не предусмотрена, в это время на фоне сложных гормональных и других взаимодействий происходит постепенное половое созревание организма женщины. К завершению полового созревания, к 18-20 годам поверхность шейки матки уже должна быть покрыта не нежным железистым, а защитным многослойным плоским эпителием. Эта смена эпителия происходит постепенно и длительно, и наиболее выражена именно в 15-17 лет. Если процессу смены эпителия ничего не мешает (отсутствует ранняя половая жизнь), то завершается к 18-20 годам. Как правило, к этому времени шейка матки хорошо защищена от различных отрицательных воздействий(1).
А что происходит, если девочка (девушка) начинает половую жизнь рано (до 18 лет)? Ясно, что процесс смены эпителия нарушается, и вместо нормального защитного слоя на шейке матки развиваются различные патологические состояния, вплоть до рака. Известно, что в последние годы рак шейки матки "помолодел" и все чаще встречается у совсем молодых женщин - 20-24 лет. Раннему началу половой жизни, как правило, сопутствуют частая смена половых партнеров, нередкое заражение женщины различными половыми инфекциями, неправильные гигиенические мероприятия, нежелательные беременности, повышенный травматизм шейки матки. Все это усугубляет пагубное влияние ранней половой жизни на состояние шейки матки.При обследовании у таких женщин иногда обнаруживается одновременно 3-5 и более возбудителей серьезных половых инфекций, среди которых с развитием патологии шейки матки особенно тесно связаны хламидии, микоплазма, уреаплазма и вирусные инфекции. Но, безусловно, любая инфекция приводит к образованию на шейке матки "воспалительных" участков. Нередко при этом образуются так называемые истинные эрозии, т. е. эрозии, обусловленные потерей поверхностного эпителиального покрова на каком-либо участке шейки матки. Когда заживление эрозий происходит на фоне действия того или иного инфекционного агента, восстановительные процессы как бы перескакивают с нормального физиологического пути на путь развития предрака и рака шейки матки. Ускоряют развитие этих патологических процессов наследственная предрасположенность к возникновению рака шейки матки и сопутствующие гинекологические и общие заболевания.
Расскажем более подробно о вирусной инфекции. Речь идет о вирусе простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), цитомегаловирусе (ЦМВ) и, самое главное, - о вирусе папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время ВПЧ считается одной из основных причин возникновения рака шейки матки. Передается он половым путем. Возможны также оральный и от матери к плоду пути передачи вируса. Легко инфицируются участки поврежденного эпителия (см. истинные эрозии шейки матки). Могут также развиваться папилломы и кондиломы на наружных половых и дыхательных органах, бородавки на коже. Однако рак шейки матки развивается при этом у небольшого числа женщин. Особенный риск представляет наличие в организме женщины ВПЧ 16-го и 18-го типов. При проведении специального исследования ВПЧ этих типов обнаруживаются у всех больных раком шейки матки, но не у всех женщин, имеющих эти типы ВПЧ, развивается рак этого органа.
Наличие вышеназванных возбудителей половых инфекций не всегда сопровождается клиническими проявлениями, хотя, например, при хламидийной инфекции могут появиться выделения из половых путей воспалительного характера (бели) за 3-5 дней до менструации, а обострение ВПГ 2-инфекции часто проявляется жжением в области наружных половых органов и влагалища. К сожалению, многие женщины занимаются самолечением и просто смывают содержимое влагалища водой или различными моющими средствами. При повторении такого рода воздействий усиливается отрицательное влияние этих "лечебных" факторов на шейку матки. Ясно, что эти неправильно проводимые гигиенические мероприятия тоже могут способствовать изменению направленности восстановительных процессов на шейке матки и постепенному развитию рака. Поэтому при появлении выделений из половых путей важно своевременно обратиться к акушеру-гинекологу и пройти комплексное обследование, а при выявлении возбудителей половых инфекций - необходимо лечение обоих половых партнеров.
Особое внимание следует обратить на появление так называемых контактных кровяных выделений из половых путей после полового акта, а у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью, - после поднятия тяжести или натуживания. В значительном числе наблюдений эти кровяные выделения могут быть связаны с развитием на шейке матки предопухолевого или опухолевого процесса и требуют безотлагательной консультации акушера-гинеколога. Любая работа, если она сопровождается систематическим переутомлением и хронической усталостью, а также различные затяжные отрицательные эмоции и депрессивные состояния, не говоря уже о распространенных сегодня эндокринопатиях, всегда приводят к снижению иммунитета в организме женщины. При отсутствии естественной зашиты и наличии патогенных факторов, безусловно, облегчается возникновение и развитие как предрака, так и рака шейки матки. Следовательно, разумный распорядок дня, чередование различных видов деятельности (физической, умственной и т.п.), соблюдение здорового образа жизни во многом зависят от самой женщины. Вначале необходимо осознать важность этого, а затем принять его к исполнению. Причем помощником в организации здорового образа жизни женщины должны быть все члены семьи, лучше, если и они станут активными участниками этого процесса. Итак, в первичной профилактике рака шейки матки важен комплексный подход, в основе которого - здоровый образ жизни, недопущение инфицирования половых путей и своевременное обращение женщины к акушеру- гинекологу.
Вторичная профилактика в основном является компетенцией акушера-гинеколога. Это своевременное выявление и адекватное лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки. Женщине важно лишь периодически (желательно не реже 1 раза в полгода) бывать на приеме у акушера-гинеколога. Диагностика фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится в амбулаторных условиях. Кроме обычного осмотра шейки матки в зеркалах, применяют расширенную кольпоскопию и исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала для выявления атипических клеток (так называемая онкоцитология). Расширенная кольпоскопия - разновидность эндоскопической методики - заключается в осмотре шейки матки с помощью кольпоскопа. При специальном увеличении и при использовании определенных диагностических растворов проводится оценка эпителиального покрова, сосудистой сети шейки матки и уточняется необходимость более углубленного исследования ткани органа (проведение так называемой прицельной биопсии).
Вспомогательным методом, который вместе с расширенной кольпоскопией помогает оценить характер изменений на шейке матки, является онкоцитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала. Важность этого метода трудно переоценить, так как он является ведущим при проведении профилактических осмотров женщин. Особенно большое значение приобретает метод при обследовании женщин более старшего возраста (после 50-60 лет), так как к этому возрасту стык эпителиев (плоского и железистого) не виден даже при проведении расширенной кольпоскопии. А именно зона стыка этих эпителиев в любом возрасте женщины является зоной начала патологического процесса на шейке матки и должна быть своевременно оценена акушером-гинекологом. Только при сочетанном применении диагностических методов и своевременном адекватном лечении фоновой и предраковой патологии на шейке матки можно надеяться на хороший результат - предупреждение возникновения и развития рака шейки матки. В перспективе ожидается получение и применение профилактических мультивалентных вакцин против ВПЧ. Работы в этом направлении ведутся.
Итак, следует еще раз подчеркнуть, что: половая жизнь - это не только сексуальное удовлетворение, это серьезная движущая сила физического и духовного здоровья женщины, залог гармоничной, счастливой жизни; недопустимы случайные половые связи, как и половая жизнь вне брака; обязательно использование латексных презервативов при половом контакте, особенно если у полового партнера есть инфекция; при подозрении на инфицирование или при появлении выделений из половых путей (вне менструации) нужно обязательно посетить акушера-гинеколога и обследоваться для уточнения характера инфекции; обследование на половые инфекции лучше проводить за 3-5 дней до менструации или сразу после ее окончания с обязательной пищевой провокацией накануне обследования; при выявлении половой инфекции проводится лечение одновременно и женщины и ее полового партнера; для диагностики состояния шейки матки обязательно проведение расширенной кольпоскопии и по показаниям - онкоцитологии и прицельной биопсии; при наличии даже небольшой "эрозии" шейки матки необходимо наблюдение и лечение у акушера-гинеколога для устранения фоновых и предраковых заболеваний, предшествующих развитию рака шейки матки; необходимо исключение курения. Важен здоровый образ жизни: достаточный сон, утренняя гимнастика и водные процедуры.
ЛИТЕРАТУРА
- Дарьялова С. Л., Чиссов В. И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. — M., 1993.
- Денисов Л. E., Николаев А. П., Виноградова H. H., Ушакова Т. И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. — M., 1997.
- Деражне А. Б., Иока H. M., Ниссенбаум Г. Э., Фридман П. Ш. Ранняя диагностика, лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки и диспансеризация женского населения: Всесоюзный симпозиум. — Л., 1985. — С. 84—85.