Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - одно из самых распространённых заболеваний в структуре хирургических нозологии, диагностируемых у 20 - 25% женщин и 10 -15% мужчин. При этом встречаемость наиболее тяжёлой формы заболевания - трофических язв нижних конечностей, являющейся самым частым и тяжёлым осложнением ХВН достигает 2 - 3% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран. Вместе с тем, у лиц среднего и пожилого возраста частота трофических язв достигает 4 - 5% и здесь с уверенностью можно констатировать, что лечение трофических язв является важнейшей медико - социальной проблемой современного общества. К сожалению, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространённость трофических язв венозного генеза остаётся своего рода константной (1 - 2% взрослого населения), не меняющейся на протяжении последних 30 лет (1,2).
Характерное для венозных трофических язв длительное и рецидивирующее течение заболевания отрицательно сказывается на качестве жизни больных, чем обусловлены весьма значительные расходы на лечение этого недуга. Ежегодные расходы на лечение пациентов с трофическими язвами в США составляют 1,9 млрд.долларов, в Швеции около 25 млн.долларов (3). Патофизиология венозного оттока. Основным гемодинамическим фактором, приводящим к гипертензии в поверхностной венозной системе и в последующим к трофическим изменениям нижней конечности, является сброс крови из глубоких вен, что связано с недостаточностью клапанов в устье подкожных вен (вертикальный рефлюкс) и не состоятельностью перфорантов (горизонтальный рефлюкс). Причем 90%последних локализуется в области голени, а 87% из них к венам Cockett i-iii .
Тяжесть гемодинамических и трофических нарушений определяется не видом анастомоза, а уровнем его расположения. Давление сброса крови крови будет тем больше, чем дистальнее расположена несостоятельная перфорантная вена. При этом к высокому давлению, обусловленному ретроградным кровотоком из проксимальных отделов поверхностной венозной системы, присоединяется еще более высокое давление из глубокой системы, передающееся через несостоятельные перфоранты. Хроническое повышение венозного давления, наиболее выраженное в дистальных отделах голени, приводит к уменьшению артериолярно-венулярного градиента, последующей гипоксии и отеку тканей, и, в завершении, к развитию трофических расстройств [2, 6]. Ключевыми моментами в патогенезе трофических изменений при хронической венозной недостаточности (ХВН) считаются дисфункция эндотелия вен с последующими нарушениями в системе «венозная стенка-кровь», процессы воспаления с участием активированных лейкоцитов и нарушения микроциркуляции. Результатом воспаления становиться повышение проницаемости капилляров, развитие отека, повреждение эндотелия свободными радикалами кислорода, агрегация и адгезия нейтрофилов и тромбоцитов, реализация факторов свертывания с образованием тромбоцитарных сгустков. Кроме этого меняются реологические свойства крови в сторону выраженной гиперкоагуляции и склонности к тромбообразованию. Таким образом, хроническая венозная гипертензия запускает цепь патологических реакций, вызывающих трофические изменения Кожи нижних конечностей [4, 9, 12]. Диагностика XBH на сегодняшний день не представляет большой сложности и основывается, в первую очередь, на клиникоанамнестических данных. Основной целью обследования больного является оценка анатомического и функционального состояния звеньев системы нижней полой вены (НПВ).
B связи с развитием ультразвуковых методов, в последние годы потребность в проведении традиционных функциональных проб и, рентгеноконтрастной флебографии заметно снизилась . Сегодня основным методом оценки состояния системы НПВ является дуплексное сканирования с цветным доплеровским квартированием, способное ответить практически на все интересующие вопросы по оценке анатомического и функционального состояния НПВ .Вспомогательными методами диагностики являются радионуклидная и рентгеноконтрастная флебография. На сегодняшний день они применяются в сложных диагностических ситуациях, а также при подготовке больных к реконструктивным или эндоскопическим вмешательствам [8, 14]. Методы хирургической коррекции XBH нижних конечностей. В настоящее время основным методом лечения ХВН нижних конечностей является хирургический, одной из составных частей которого считается операция Бебкока. У части больных отдельные варикозно-измененные подкожные вены удаляют, используя методику минифлебэктомии .
Важным моментом хирургического лечения варикозной болезни является устранение рефлюкса крови через несостоятельные перфорантные вены. С этой целью были предложены разнообразные методики, в частности, операции Линтона, Фелдера, Коккета, Шермана. Наибольшее распространение в лечении венозных трофических язв получила операция Линтона, разработанная им еще в 1938г., и подразумевающая субфасциальную перевязку перфорантных вен посредством широкого разреза протяженностью практически во всю голень. Однако данная методика сопровождается высокой травматичностью, длительным периодом госпитализации и реабилитации больных. Выполнение разреза в зоне трофических изменений и высокая частота местных осложнений приводят в итоге к плохому косметическому результату .В дальнейшим была предложена методика «слепой» диссекции перфорантных вен. Для этого через небольшой разрез (3 см) в средней трети голени под фасцию вводятся длинные ножницы, и посредством их продвижения в дистальном направлении с раскрытыми лезвиями, вслепую пересекаются попадающиеся на их пути вены. Следует признать, что данное вмешательство, не является радикальным, сопровождается массивным кровотечением, скоплению гематомы в ложе операции с высокой частотой местных осложнений .
Локальная перевязка перфорантных вен из малых разрезов возможна только при точной топической диагностике места нахождения недостаточной перфорантной вены и отсутствии трофических нарушений кожи в области предполагаемого доступа [16], в связи с чем новые перспективы в селективном малоинвазивном лечении ХВН открывают ультразвуковая диагностика [29] и видеоэндоскопические технологии . Современная тенденция развития хирургии миниинвазивности а также увеличение числа больных с ХВН молодого возраста повысили требования к косметическим результатам хирургических вмешательств. У лиц пожилого и старческого возраста из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности проведение традиционной в таких случаях операции Линтона, в силу травматической и высокой частоты гнойных осложнений, оказывается весьма проблематичным . Немаловажное значение имеет грубый послеоперационный рубец, который значительно снижает косметический эффект операции и качество жизни у большинства пациентов.
Бурное развитие эндоскопической и малоинвазивной хирургии позволило решить многие проблемы, существовавшие в хирургической флебологии. В 1985 году Hauer впервые опубликовал работу, посвященную эндоскопическому способу лечения ХВН. В результате была разработана и внедрена эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ), позволяющая под прямым визуальным контролем и с минимальной травмой пересечь все несостоятельные перфорантные вены. Возможность выполнения операции из небольших надсечек на коже, прецизионность и деликатность основного этапа операции при обработке перфорантных вен явились залогом эффективного и успешного лечения пациентов с ХВН при фактическом отсутствии рецидивов и минимумоме осложнений .
Необходимо подчеркнуть, что данное вмешательство показано пациентам с трофическими язвами , когда наличие самой язвы является прямым противопоказанием для использования традиционных методов хирургического лечения. Эндохирургия при венозной недостаточности, не уступая по своей радикальности классической операции по Линтону, позволила в 7-10 раз снизить травматичность и количество осложнений (нагноение, некроз кожи, лимфорея, коллоидный рубец, лигатурные свищи, рожистое воспаление). Вместе с тем, несравнимо улучшился косметический эффект и значительно уменьшились сроки реабилитации и нетрудоспособности . К категории миниинвазивных и малотравматичных методов хирургического лечения трофических язв венозной этиологии относят также эндовазальную лазерную коагуляцию и эхосклеротерапию варикозно-расширенных вен нижних конечностей . Используя данный подход у 96 пациентов, О. Н. Гужков во всех случаях добился стойкой эпителизации язвенного дефекта и существенного улучшения качества жизни больных за счет сокращения сроков медикосоциальной реабилитации и повышения косметического эффекта. Однако методика требует дорогостоящего высокоэнергетического лазерного оборудования, что ограничивает ее широкое использование.
Компрессионная терапия является одним из основных компонентов лечения венозной недостаточности во всех ее формах и на всех стадиях. Правильный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное физиологическое распределения давления и оптимальный режим позволяют нормализовать флебогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. Выбор вида компрессионного трикотажа зависит от конкретной клинической ситуации и в каждом случае определяется индивидуально .Консервативное лечение венозных трофических язв в настоящее время является дополнением в комплексном лечении, его компоненты направлены на коррекцию различных звеньев патологического процесса (повышения тонуса вен, улучшение венозного и лимфатического оттока, коррекцию микроциркуляции и гемореологии, купирование воспалительных и других кожных проявлений) [6,21,25].
Таким образом, решающую роль в возникновении трофических язв играет венозная гипертензия, без устранения которой сложно добиться их заживления. Хирургический метод является наиболее радикальным способом лечения венозной язвы. Однако выполнение классических операций сопряжено с необходимостью наркоза, нескольких разрезов в условиях плохой перфузии и инфицированности кожных покровов, кровопотере, что значительно повышает риск подобных вмешательств у лиц преклонного возраста. Поэтому дальнейшая перспектива по разработке и внедрению миниинвазивных методик, включая склерохирургию, видеоэндохирургию и комбинацию различных малотравматичных способов в лечении венозных язв представляется весьма обоснованной и необходимой.
ЛИТЕРАТУРА
- Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей. Флеболимфология. 1998; 7.
- Савельев В. C., Кириенко А.И., Богачев В. Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000; 11: 8-10.
- Lees T. A. Lambert D. Patterns of venous reflux in limbs with skin changes associated with chronic venous insufficiency. Br. J. Surg. 1993; 80: 725-728.
- Яблоков E. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Издательство «Берег». 1999; 128.
- Pietravallo A., Pataro E., Cocozza C., Vidal R., Dandolo M. Эндоскопические вмешательства при недостаточности перфорантных вен нижних конечностей. Флеболимфологи. 2003; 19: 12.
- Баланс П. Новый подход к болезням вен: контроль за качество жизни пациента. Флеболимфология. 1997; 5: 1-3.
- Callam M. J., Ruckley C. V., Harper D. R., Dale J.J. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ. 1985; 290: 1855-1876.
- Giannoukas A. D., Volteas N., Chan P. Superficial venous insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and signs. J. Vasc. Surg. 1994; 20: 953-956.
- Суковатых Б. С, Беликов Л. Н., Середицкий А. В., Суковатых М. Б. и др. Склерохирургическое лечение острого тромбофлебита поверхностных вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12(1): 81-85.
- Богачев В. Ю. Флеболимфология сегодня и завтра. Обзор материалов 15-го всемирного конгресса флебологов (ШР). Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 13(1): 96-99.