Применение вакуумных систем в лаборатории

Лабораторная диагностика является тонким инструментом клинициста. Врач нуждается в выявлении невидимых процессов и с надеждой обращается в лабораторию. Лабораторные тесты являются более чувствительными показателями состояния пациента, чем его самочувствие и другие диагностические методы исследования. По данным ВОЗ, удельный вес лабораторных исследований составляет 75-90% всех исследований, проводимых пациенту в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) [1]. Важные решения врача по ведению пациента часто опираются на лабораторные данные. От 30 до 45% случаев заболеваний не могут быть правильно диагностированы без данных лабораторного обследования. Лабораторные исследования назначают для установления и подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики заболеваний, определения прогноза, обоснования тактики лечения, оценки эффективности и достижения целей проводимой терапии. Поэтому приоритетной задачей современной лабораторной практики является обеспечение высокого качества и достоверности результатов лабораторных исследований. Весь процесс проведения лабораторного исследования складывается из преаналитического, аналитического и постаналитического этапов. На преаналитическом этапе пациент готовится к сдаче анализов, медицинские сестры и лаборанты берут пробы крови для исследования, доставляют их в лабораторию, где проводится доаналититческая обработка этой пробы. На аналитическом этапе проводят исследование биологического материала в лаборатории. На постаналитическом этапе сотрудники лаборатории анализируют полученные результаты и выдают их лечащим врачам.

Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являются ошибки преаналитического этапа: неправильная подготовка больного, неправильное взятие пробы крови, неправильные манипуляции с полученной пробой, нарушения условий и сроков ее транспортировки [2]. В своих исследованиях Plebani M. и Carraro P. показали, что на преаналитический этап приходится от 46 до 68% всех лабораторных ошибок [3]. Более 50% всех преаналитических ошибок, так или иначе, связаны с забором крови [4]. В результате лабораторных ошибок, связанных с неправильным взятием крови на анализы, 6% пациентов получили неправильное лечение, 19% пациентам назначены ненужные дополнительные исследования, а ущерб клиники на 500 коек вследствие этого составил 125 717 $ в год. Вполне очевидно, что организации преаналитической стадии лабораторного исследования должно уделяться серьезное внимание.

У многих главных врачей, клиницистов, пациентов сложилось мнение, что за качество лабораторного исследования несет ответственность специалист по клинической лабораторной диагностике. Существует замкнутая система «главный врач-главная (старшая) медсестра-врач (клиницист)-пациент-медицинская сестра- курьер-персонал лаборатории». Каждое звено этой системы имеет свои слабые стороны, которые могут повлиять на достоверность анализа, соответственно на стратегию лечения. Качество и эффективность работы лаборатории зависят, в первую очередь, от правильности взятия пробы биологического материала. Практика показывает, что ошибки при взятии крови нередко встречаются как в крупных больницах, так и в небольших поликлиниках. Получение проб низкого качества и снижение эффективности рабочего процесса продолжают существовать во всех лабораториях мира. В большинстве случаев возникновение этих ошибок, которые влекут за собой временные и материальные затраты, можно предотвратить. Развитие методической части лабораторной диагностики повышает интенсивность и качество лабораторного обследования. Неизменными, однако, остаются некоторые повседневные ошибки [5]. Напрашивается вопрос: «Стоит ли работать на современных автоматизированных анализаторах, если взятие крови у пациентов и пробоподготовка проводятся «по старинке»?» Традиционный способ взятия проб венозной крови обычным шприцом является основным источником низкого качества проб, результатов лабораторных анализов и лабораторных ошибок, не может быть стандартизирован и не обеспечивает безопасность пациента и медицинского персонала.

Основной причиной передачи инфекции при этом оказывается случайный укол медицинского работника иглой, загрязненной кровью больного или носителя вируса. Общепринятые риски сероконверсии составляют для гепатита В 30% (1 случай заражения на 3 случая прямого контакта с кровью инфицированного пациента), для гепатита С 3%, для вируса ВИЧ 0,3% (1 случай заражения на 300 контактов). Риск становится максимальным, если кожа поранена иглой с находящейся внутри кровью. Согласно данным российских ученых, за 10 лет наблюдений за вирусными гепатитами В и С, ошибка при взятии венозной крови как причина искусственного заражения составила 23-25%[6]. Среди медицинских работников наиболее подверженными риску заражения инфекциями являются медицинские сестры: 41,2% из общего числа зарегистрированных случаев укола иглами и другими острыми инструментами. [7].

В своих исследованиях В.Г. Акимкин и соавт. [8,9] установили, что инфицированность сотрудников лабораторий, реанимационных и хирургических отделений составляет 14,5%. Можно сослаться на опыт учреждений здравоохранения США, где ведется строгий учет всех случаев заражения медицинского персонала. В случае укола иглой сотрудника, затраты медицинского учреждения на комплекс мер по предупреждению инфицирования составляют 3 000-5 000$. При заражении ВИЧ, гепатитом В и другими инфекциями они могут доходить до 1 000 000 $! [10]. Кроме того, при переносе пробы под давлением в пробирку не исключается разрушение эритроцитов и получения гемолизированной пробы. Очевидно, что ошибочный результат исследования может привести к постановке неправильного диагноза и назначению некорректной терапии или потребовать дополнительных диагностических процедур и затрат, связанных с ними. В настоящее время особое внимание уделяется обеспечению медицинских учреждений современным инструментарием и расходными материалами, повышающими безопасность медицинских работников при

96

проведении рутинных манипуляций и совершенствованию процедуры взятия венозной крови для лабораторных исследований [11]. «В целях защиты от инфицирования следует применять безопасные технологии для выполнения различных манипуляций с наименьшим риском. Безопасные технологии предлагают такой способ выполнения различных манипуляций, при котором риск инфицирования минимален... Работодатель должен обеспечить своих работников защитными приспособлениями и обучить их безопасным технологиям, но ответственность за их применение полностью лежит на самих работниках...». (Приказ М3 РК №150 от 12.02.2004 г. Проект 2006 года). Процедура взятия крови должна быть безопасной для персонала и пациента, обеспечивать подготовку стандартных по объему и качеству образцов-сыворотки, плазмы, цельной крови, простой для персонала, комфортной для пациента, экономически выгодной. [12]. Современным способом аспирации венозной крови являются закрытые вакуумные системы. Вакуум-содержащие системы имеют ряд преимуществ: -стандартизация условий взятия крови; -минимум операций при подготовке образца крови к отправке в лабораторию; -возможность прямого использования в качестве первичной пробирки в автоматических анализаторах (экономия на приобретение вторичных пластиковых пробирок); - герметичная упаковка проб крови и небьющиеся пробирки упрощают и делают безопасным процесс транспортировки и центрифугирования; -четкая идентификация пробирок путем цветной кодировки; -сокращение затрат на приобретение центрифужных пробирок, на мытье, дезинфекцию и стерилизацию пробирок; -простая методика обучения персонала; -уменьшение риска профессионального инфицирования и травматизации; - невозможность повторного применения вакуум-содержащих систем; - экономия времени на взятие крови; - простота конструкции и надежность вакуум-содержащих систем. [1].

Вакуумные пробирки изобретены в 1930-х годах Джозефом Клейнером (Joseph J. Kleiner). Во время второй мировой войны Красный Крест использовал вакуумные пробирки при массовых переливаниях крови. В 1949 году отмечено появление торговой марки Vacutainer®. Производство вакуумных пробирок для безопасного взятия крови инициировано компанией Becton Dickinson (BD) в 1949г. в США. В настоящее время использование одноразовых фирменных приспособлений для взятия крови и сбора биоматериала является обязательным стандартом для клинико-диагностических лабораторий многих стран мира. К сожалению использование таких приспособлений в повседневной практике не находит широкого применения в нашем регионе. Одной из главных причин служит якобы «высокая» стоимость фирменных приспособлений. Проведенные исследования по данной проблеме в развитых стран 3апада давно показали, что применение вакуум-содержащих систем для взятия крови имеет несопоставимую экономическую выгоду по сравнению с традиционными методами.

Современная вакуумная система забора крови BD Vacutainer® состоит из трех основных элементов, соединяющихся между собой в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума, стерильной одноразовой двусторонней иглы, закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одноразового иглодержателя. В ассортименте имеются педиатрические иглы. Использованную иглу вместе с одноразовым держателем необходимо поместить в контейнер для острых предметов и отправить на утилизацию [13].Запрещается разбирать иглу и держатель! Под действием вакуума кровь втягивается через иглу напрямую из вены в пробирку. Пробирки, входящие в закрытую вакуумную систему, содержат различные добавки и антикоагулянты в количестве, обеспечивающем точное соотношение с кровью. Вакуумные системы выпускают в двух видах: пластиковые и стеклянные пробирки стандартных размеров, совместимые с большинством современных анализаторов, объемом от 1,8 до 10 мл. Для обозначения содержимого пробирок с различными добавочными компонентами применяется цветовое кодирование закрывающих их колпачков, утвержденное Международной организацией стандартизации (стандарт ISO 6710, 2000 г.).

Причины, по которым все ЛПУ в мире используют вакуум-содержащие системы забора крови: 1. Гарантированная точность результата; отсутствие необходимости дополнительных назначений; снижение стоимости обследования и лечения. 2. Современная технология взятия крови проводится на уровне мировых стандартов, как следствие происходит укрепление имиджа ЛПУ. 3. Быстрый ответ лаборатории (конечный результат-сокращаются расходы на пребывание пациента в стационаре). 4. Снижение общих затрат рабочего времени на проведение лабораторных исследований. 5. 3акрытая, герметичная, небьющаяся одноразовая система позволяет обезопасить персонал на всех этапах подготовки, хранения, транспортировки и обработки биологического материала. 6. Утилизация аналогична пластиковым шприцам (данная процедура приводит к экономии дезинфицирующих средств и других сопутствующих расходов). 7. Удобство хранения и транспортировки. 8. Обучение, информирование и постоянное консультирование персонала специалистами компаний бесплатно.

Преимущества вакуум-содержащих систем для лаборатории: 1. Взятие крови в вакуумные пробирки гарантирует соблюдение точного соотношения кровь/антикоагулянт, это создает стандартные условия взятия биологических проб и повышения точности анализов. 2. Система позволяет стандартизовать процесс пробоподготовки, что приводит к повышению качества лабораторного процесса в целом. [14, 15] 3. Снижение риска гемолиза и образования сгустков в образце. Как следствие меньше отказов оборудования. Исключаются затраты, связанные с повторными анализами. 4. Не нужно предварительно готовить пробирки с реактивами (поэтому отсутствует этап пробоподготовки); происходит экономия средств на вторичные пробирки, реактивы и экономия рабочего времени врача лаборатории. 5. Совместимость с большинством современных анализаторов, поэтому нет необходимости аликвотировать. 6. Стандартизованная цветная кодировка крышек и наличие этикетки, четкая идентификация пробирок, в результате меньше ошибок допускается при идентификации пробы. 7. Сокращение материальных затрат на приобретение стеклянных биологических и центрифужных пробирок, на мойку, дезинфекцию и стерилизацию пробирок.

Преимущества использования вакуумных систем для персонала, забирающего кровь 1. Полное исключение вероятности разбрызгивания крови, поэтому нет контакта с кровью пациента, в результате значительно снижен риск профессионального инфицирования. 2. Одной венепункции достаточно для получения проб на биохимические, бактериологические, коагулологические, гематологические, иммунологические исследования. То есть на 30% уменьшается время взятия крови.3. Не надо переливать кровь из шприца в пробирку, что приводит к снижению риска гемолиза. 4. Использование небьющихся пластиковых пробирок сводит «на нет» риск травмы и инфицирования. 5. Вакуум-содержащие системы просты в использовании. Преимущества использования вакуумных систем для пациентов: 1.Специальный дизайн сверхострых игл приводит к снижению болевых ощущений у пациентов. 2. Наличие в ассортименте различных видов игл и приспособлений для взятия крови удовлетворяет потребности всех типов пациентов: от самых маленьких до пациентов пожилого и старческого возраста. 3. Повышена безопасность пациентов за счет снижения числа ошибок при идентификации проб, благодаря наличию бумажных этикеток на пробирках. 4. Меньше вероятность повторных анализов, следствием этого является экономия времени и меньше беспокойства для пациентов[16]. 5. Полученный результат максимально приближен к истинному значению. Применение вакуумных систем для капиллярной крови. Венозная кровь считается лучшим материалом не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования крови. Это обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью которых проводят общеклинические исследования крови, предназначены для работы с венозной кровью, и в большинстве своем в тех странах, где эти анализаторы производятся, они сертифицированы и стандартизованы только для работы с венозной кровью. Иногда на практике провести забор венозной крови невозможно. В этом случае получают капиллярную кровь.

Пункция кожи для получения капиллярной крови является основной в педиатрии, особенно у новорожденных. У взрослых получение капиллярной крови является процедурой выбора, если требуется взять небольшое количество крови. Для гематологических исследований капиллярную кровь у взрослых рекомендуется брать в при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента, при наличии у пациента мелких или труднодоступных вен, при выраженном ожирении пациента, при установленной склонности к венозному тромбозу, при многократном взятии крови для исследования содержания глюкозы, при невозможности получения венозной крови вследствие мелких или труднодоступных вен. Таким образом, качественная работа лаборатории, а значит и всего ЛПУ, невозможна без стандартизации преаналитического этапа лабораторных исследований. Важнейшими шагами в этом направлении является соблюдение персоналом стандартов взятия крови и обеспечение лаборатории современными и качественными системами взятия крови. Стандартизация процедуры взятия крови и использование вакуумных систем в ежедневной практике медучреждений позволяет решить целый комплекс задач, обеспечивает высокий уровень стандарта преаналитического этапа лабораторной диагностики и работы лечебно-профилактических учреждений в целом.

Что же касается снижения риска заражения медперсонала гемоконтактными инфекциями, то на сегодняшний день вакуумные системы для взятия венозной крови признаны наиболее эффективными и отвечают всем международным требованиям безопасности. Использование одноразовых вакуум-содержащих систем для взятия крови является обоснованным и экономически выгодным, так как вакуумных системы дешевле рутинных приспособлений и затраты, связанные с неучитываемыми факторами при взятии крови без использования современных приспособлений, значительно превышают стоимость таких приспособлений. В полной мере соответствуют всем требованиям современные вакуумные системы взятия крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кишкун А.А Справочник заведующего клинико-диагностической лаборатории.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-704с. 2. Boon D.J. Governmental perspectives on evaluating laboratory performance // Clin. Chem. - 1993. - N 7. - P. 1461-1467. 3. Plebani M., Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency // Clin. Chem. - 1997. - Vol. 43. - P. 1348-1351. 4. Website: www.diakon-diagnostics.ru

1. Егорова М.О. Биохимическое обследование в клинической практике.-М: Практическая медицина, 2008.-144с.
2. Долгов В.В., Ройтман А.П. Порядок применения закрытых систем для лабораторного использования венозной крови. Методические рекомендации. Москва- 2005.
3. Международная база данных epinet, 2002г.
4. Акимкин В.Г., Еналеева А.А., Скворцов С.В. и др. Частота инфицирования вирусом гепатита С пациентов и сотрудников многопрофильного стационара // В кн.: «Гепатит В, Си D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». Тез. докладов IV Российской научно-практической конференции. - Москва. - 2001. - С. 13-14.
5. Акимкин В.Г., Еналеева AA., Скворцов С.В. Эффективность иммунопрофилактики медицинского персонала, привитого против гепатита В вакциной «Комбиотех» (Опыт 4 летнего наблюдения)//Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов-Москва-2002-Т.3-С.6-7.
6. Sharps Injury Prevention Program: A Step-By-Step. Guide edited by G. Pugliese and M. Salahuddin, Chicago: American Hospital Association, 1999.
7. Приказ М3 РК от 23.08.2010г. № 661 Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении больных вирусными гепатитами».
8. Principles of Clinical Chemistry.-USA: A Wiley Medical Publication, 1985.
9. Приказ М3 РК №828 от.2010г.
10. Кишкун А.А.Современные технологии повышения качества и эффективности клинической лабораторной диагностики.-М.: РАМЛД.-2005.-528с7
11. Мошкин А.В., Долгов В.В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. М.: Медиздат, 2004.
12. Липагина А.А., Гитель Е.П. Оценка экономической эффективности использования закрытых систем для взятия биоматериала в многопрофильной лаборатории. Клиническая лабораторная диагностика, 2004, 8 48-50.