Увеличение тени ворот лёгкого является рентгенологическим синдромом, так как оно даёт физикальные симптомы только в том случае, если значительно. Обнаруженное на рентгенограмме одностороннее расширение ворот лёгкого имеет иную диагностическую значимость, чем двухстороннее. Расширение ворот лёгкого с 2-х сторон в первую очередь характерно для застойных процессов, при этом наблюдается усиление рисунка вен лёгкого, собирающие вены впадают в ворота лёгкого, тень ворот лёгкого Нерезко отграничена от рисунка лёгкого. Последний признак очень важен при дифференциации увеличения ворот лёгкого вследствие опухоли (1). Диагноз застойного увеличения ворот лёгкого облегчается при обнаружении причины и разных признаков застойных явлений: увеличение сердца, патологические шумы, расширение вен шеи, увеличение печени, застойные хрипы, прослушиваемые над диафрагмой. Застойные ворота лёгкого всегда являются признаками недостаточности левого желудочка сердца (гипертония, пороки сердца и др.) (2).
Расширение ворот лёгкого наблюдается при комплексе Эйзенменгера, вызванном расширением ветвей лёгочной артерии и гипертрофии правого желудочка сердца(2), при этом хорошо распознаётся пульсация сосудов и ворот лёгкого. Расширение лёгочной артерии наблюдается также при дефекте перегородки сердца (1). Увеличение ворот лёгкого может быть следствием туберкулёза, при котором увеличение лимфатических узлов ворот лёгкого можно наблюдать как при свежем, так и при хроническом процессе. В этих случаях можно обнаружить в лёгком наличие первичного очага. Если же первичный очаг обнаружить не удаётся, то установить туберкулёзную этиологию увеличения ворот лёгкого только на основе рентгенологи-ческого исследования трудно. Необходимо исключить лимфогранулёматоз, саркоидоз, карциному и др. Значение туберкулиновой пробы состоит только в том, что её отрицательный результат свидетельствует обычно против туберкулёза и даёт основание думать о саркоидозе. Для хронического туберкулёза лимфатических узлов характерно обызвествление. Увеличение ворот лёгкого при туберкулёзе может быть односторонним и двусторонним. Туберкулёзный процесс, находящийся в стадии излечения или уже заканчивающийся, вызывает увеличение ворот лёгкого, тень которых не имеет таких резких границ, как при остром туберкулёзе (3). Об активности процесса можно судить не только по клинической картине, но и по изменениям по серийным рентгенограммам.
Двухстороннее увеличение ворот лёгкого может наблюдаться не только при туберкулёзе, но и вследствие болезни Бенье-Бека-Шоумана (саркоидоза). (2,5). Картина ворот лёгкого при саркоидозе мало отличается от таковой при туберкулёзе лёгкого, и диагноз ставится по другим признакам (наличие пятнистых теней, напоминающих тени при силикозе или милиарном туберкулёзе). В отличие от туберкулёза при саркоидозе картина ворот лёгкого не меняется. Клиническая картина саркоидоза зависит от активности процесса и места поражения. Характерно, помимо общих симптомов (повышение температуры, слабость, снижение веса тела), лимфоаденопатия в средостенных лимфатических железах ворот лёгкого, а также узловая эритема и артралгии, часто наблюдаются диффузная инфильтрация лёгких, плеврит, при прогрессировании развивается лёгочное сердце и респираторная недостаточность, характерно развитие увеита. У 30 % больных встречаются различные поражения кожных покровов, кожные инфильтраты, поражение печени (гранулёзный гепатит), известен саркоидоз почки, мышц. Диагноз ставится на основании - биопсии, положительной внутрикожной реакции Квейма (в80%), гиперкальциурии, гиперкальциемии (болееЗммоль/л), системность поражения, когда страдают несколько органов (2).
Лимфогранулёматоз вызывает двухстороннее, но не всегда симметричное увеличение ворот лёгкого. Асимметричное и чаще всего очень сильное увеличение лимфатических узлов прежде всего вызывает подозрение на болезнь Ходжкина, при обнаружении увеличенной селезёнки и генерализованного увеличения лимфатических узлов окончательный диагноз может быть поставлен на основе клинической картины заболевания и подтверждён результатами исследования пунктата или материала, полученного при диагностической эксцизии лимфатического узла. В форме увеличения ворот лёгкого может развиваться и лимфосаркома. Лимфоидный лейкоз с увеличением лимфатических узлов не представляет трудностей вследствие характерной картины крови и увеличении других лимфатических узлов (4). Наиболее часто асимметричные тени ворот лёгких дают карциномы, исходящие из бронха лёгкого, для которой характерно либо наличие резко выраженной границы, либо лучеобразное распространение со стороны ворот лёгкого в его паренхиму. Метастазы лимфатических узлов часто вызывают двухстороннее увеличение ворот лёгкого. Диагноз легко установить, если в лёгком есть первичный опухолевый узел. При метастазах из невыявленной опухоли отдалённого органа долго и часто безуспешно ищут причину поражения. Картина в ряде случаев проясняется только при биопсии лимфатических узлов(3).
При заболеваниях, сопровождающихся острым увеличением лимфатических узлов, возможно увеличение тени средостения вследствие набухания лимфатических узлов. Подобное явление наблюдается при инфекционном мононуклеозе, краснухе, сопровождающихся генерализованным увеличением лимфатических узлов. Приводим наблюдение. Больная А. 18 лет.У неё при амбулаторном обследовании в 2010 году по поводу умеренно повышенной температуры была обнаружена огромная тень в области средостения. На основании поверхностного анализа был поставлен диагноз лимфоидного лейкоза. Мононуклеарные клетки, характерные для мононуклеоза, были приняты за молодые лимфоциты и лимфобласты. Также у больной была положительная реакция Пауля-Буннеля. Увеличения лимфатических узлов не обнаружено .Через несколько недель больная полностью выздоровела. Данный случай свидетельствует о трудности дифференциальной диагностики синдрома увеличения тени ворот лёгкого и необходимости более тщательного обследования, включая компьютерную томографию, которая оказывает значительную помощь при дифференциальной диагностики заболеваний вызывающих увеличение тени ворот лёгкого, уточняет состояние корней легких и внутригрудных лимфатических узлов.
ЛИТЕРАТУРА
- Розеншраух Л.С.,Рыбаков Н.И.,Винер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания -2-ое изд.-М: медицина, 1987.
- В.В.Яковец. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, груди и шеи /.С.П.:Гиппократ, 2002 .
- Луфт А. В. Клиническое обоснование хирургического лечения внутрилёгочных метастазов: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук. СПб.,2001.
- Полянская А.М.: Редкие формы лимфолейкоза. С.М. (1998).
- Хоменко А.Г.,Озерова Л.В.,Филлипов В. П. Дифференциальная диагностика внутригрудных аденопатий и легочных диссеминаций различной этиологии. Т.А.(1995).