Диагностика эхинококкоза печени должна основываться на клинических признаках заболевания, данных лабораторных, рентгенологических и специальных методов исследования. При этом следует подчеркнуть, что среди клинических симптомов одним из наиболее ранних может быть крапивница, возникающая на коже в проекции расположения паразита. Вместе с тем она нередко сопровождает разрыв пли надрыв оболочек кисты в связи с попаданием ее содержимого в окружающие ткани или полости (грудную, брюшную).
Наряду с эозинофилией и СОЭ, ценность которых не столь велика, следует придавать значение специфическим иммунологическим исследованиям — латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации и двойной диффузии и агаровом геле, выполненным одновременно. Рутинные рентгенологические обследования печени позволяют установить лишь косвенные признаки заболевания: увеличение размеров печени, высокое стояние, деформация купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение рядом расположенных органов, а также обызвествление стенок эхинококковой кисты. Значительно более высокой разрешающей способностью исследования состояния паренхимы печени обладает компьютерная томография, позволяющая определить увеличение размеров органа, деформацию его контуров, смещение анатомических структур (печеночных протоков и сосудов). При этом кисты определяются в виде округлых образований с четкими контурами.
Клиника эхинококкоза печени. В клинической картине эхинококкоза печени различают три стадии заболевания. Мы придерживаемся такого же деления клинического течения эхинококкоза. Первая стадия (начальная или бессимптомная) продолжается с момента попадания онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. Продолжительность ее различна, иногда несколько лет. Эхинококковая киста в этот период находится в толще печени и имеет небольшие размеры, поэтому выявить ее обычно не представляется возможным. Состояние больных заметно не нарушается, они не предъявляют жалоб. Заболевание протекает скрытно и обнаруживается, как правило, случайно — при обследовании больного, но другому поводу, а также во время, операции, предпринятой в связи с каким-либо иным заболеванием. Вторая стадия характеризуется различными симптомами заболевания. Появление их обычно связано с тем, что киста достигла уже довольно значительных размеров или происходит быстрое увеличение ее, сопровождающееся натяжением, а иногда и растяжением глиссоновой капсулы.
Больные отмечают тупые либо более интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье, эпигастральной области или нижнем отделе грудной клетки. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомоганием ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью при наличии или отсутствии похудания, одышкой. Периодически наблюдаются аллергические реакции в виде повторяющей крапивницы, понос, тошнота, рвота. При объективном обследовании выявляется увеличение печени, чаще правых ее отделов или всех размеров органа при множественных кистах. При локализации паразитарной кисты на передненижней поверхности печени может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении ее — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. Увеличенная печени при пальпации плотная. Пальпация, как правило, безболезненна, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. Третья стадия характеризуется различными осложнениями эхинококкоза. Они могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте (нагноение, перфорация, обызвествление), но и в пораженном органе или в организме больного в целом. Примерами такого рода осложнений являются возникновение асцита при сдавлении прогрессивно увеличивающейся кистой нижней полой вены или появление желтухи: вследствие обтурации внутри- или внепеченочных желчных протоков. Следует подчеркнуть, что подобная последовательность появления симптомов при клиническом течении заболевания наблюдается далеко не всегда. В некоторых случаях первые проявления болезни может совпасть с перфорацией эхинококкового пузыря и развитие соответствующих тяжелых осложнений. Таким образом, после первой стадии сразу наступала третья стадия заболевания. Все это следует иметь в виду при решении вопроса о назначении хирургического лечения.
Реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную или другую полости при перфорации кисты зависит от степени его сенсибилизации. В одних случаях это проявляется зудом кожи и сыпью в виде крапивницы. В других случаях реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость сопровождается развитием анафилактического шока. Возможен также прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в желчный пузырь, внутрипеченочные желчные протоки, желудок или кишку, а при локализации ее на диафрагмальной поверхности печени — и в плевральную полость, легкое, бронх. В первом случае при этом развиваются тяжелый приступ болей, как при желчекаменной болезни холангит и желтуха, в последнем — сильный кашель с мокротой, содержащей эхинококковые пузыри, обрывки кутикулярной оболочки, гнойный плеврит. При прорыве в желудочно- кишечный тракт элементы эхинококковой кисты обнаруживают в каловых массах. Обызвествленный эхинококкоз печени наблюдается у 1,8—18,7% больных. Заболевание протекает нередко бессимптомно и обнаруживается в основном при рентгенологическом обследовании.Только в тех случаях, когда имеются большие кисты, появляются тупые боли и тяжесть и правом подреберье. Иногда обызвествленные кисты сдавливают желчные протоки и вызывают развитие механической желтухи. Своевременное обнаружение тех или других осложнений эхинококкоза печени является крайне важным, так как позволяет выработать соответствующую тактику лечения. Поэтому клиницисту необходимо знать клиническое течение как неосложненного, так и особенно осложненного эхинококкоза печени.
Эхинококковые кисты локализовались во всех долях печени, однако наиболее часто поражалась правая доля (78,8%). Это можно объяснить тем, что правая доля печени имеет больший размер и более широкую ветвь воротной вены, по которой в основном и проникает зародыш паразита. Точную локализацию кист очень важно знать до операции, что дает возможность за ранее выбрать оптимальный операционный доступ. Кроме того, это позволяет провести тщательную ревизию пораженного участка печени, что имеет важное значение, так как небольшие кисты, находящиеся в толще печени, особенно ближе к задней ее поверхности, могут остаться незамеченными.
При неясном диагнозе следует произвести лапароскопию, во время которой помимо осмотра и пальпации образования может быть применена биопсия печени со срочным гистологическим исследованием. Необходимо, однако, предостеречь от использования в этих случаях диагностической пункции для верификации новообразования. Ценность ее в большинстве случаев невелика из-за сравнительно небольшого числа положительных результатов, а опасность обсеменения брюшной полости сколексами эхинококка значительна. В сомнительных случаях целесообразнее предпринять диагностическую лапаротомию и решать вопрос с помощью пункции непосредственно во время операции. Она более точна, поскольку выполняется прицельно, и менее опасна, так как имеется возможность предпринять все меры предосторожности при рассеивании элементов паразита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Г. А. Зедгенидзе, П.Н. Власов. Заболевания и повреждения органов пищеварительного тракта, печени и поджелудочной железы.