Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) определяют как медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей, которое характеризуется постепенным снижением функции легких. Помимо типичных симптомов ХОБЛ - кашля с выделением мокроты, одышки и чувства нехватки воздуха, хронические заболевания легких приводят к резкому ограничению физической активности пожилых людей, потере независимости, появлению потребности в постоянной медицинской и социальной помощи.
Цель исследования. ХОБЛ, как правило, развивается у лиц старше 45 лет, медленно прогрессирует, и тяжелое и крайне тяжелое течение болезни обычно приходится на возраст 55-65 лет. Для этой возрастной популяции свойственна полиморбидность, и обычно ХОБЛ не является единственной болезнью для пожилого человека. Наиболее часто в старших возрастных группах ХОБЛ протекает на фоне ишемической болезни сердца с проявлениями застойной сердечной недостаточности или с аритмиями, гипертонической болезни, сахарного диабета, пиелонефритов, опухолей, тромбофлебитов, что влияет на характер течения, лечение и прогноз заболевания. Нередко лечение больных ХОБЛ, протекающей на фоне полиморбидности, затруднено из-за необходимости одновременного назначения препаратов различных групп и их неизбежного фармакологического взаимодействия. Сопутствующая патология, ограниченная способность к самообслуживанию, когнитивные нарушения требуют многопланового подхода к лечению пожилых больных ХОБЛ. Многоплановый подход и постоянное клиническое наблюдение за больным позволяют добиться контроля над течением болезни, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни, а также снижения смертности у пожилых больных ХОБЛ.
Особенности диагностики ХОБЛ у пожилых: Запоздалая диагностика ХОБЛ связана с поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение. На прием к врачу они попадают чаще на стадии развернутых клинических проявлений болезни, когда к хроническому кашлю присоединяется одышка, существенно снижающая качество жизни. Следовательно, хронический обструктивный бронхит можно отнести к болезням зрелого возраста, хотя первые его проявления могли отмечаться несколькими десятилетиями ранее. У пожилых больных диагностическая ценность основных симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается в силу ряда причин. Во-первых, возрастное снижение кашлевого рефлекса и наличие изменений со стороны центральной нервной системы у ряда больных с нарушением мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера, хроническими прогрессирующими заболеваниями сосудов головного мозга приводят к снижению выраженности кашля или его отсутствию. Во-вторых, более половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую активность, вообще не жалуются на одышку, что, вероятнее всего, связано с замедлением процессов адаптации и самоограничением активной деятельности, возрастным снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии.
С другой стороны, кашель может быть проявлением других заболеваний и патологических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста (туберкулез и рак легкого, бронхиальная астма, бронхоэктазы). Исследованиями последних лет доказано, что кашель может быть и внелегочным проявлением гастроэзофагеально-рефлюксной болезни - одной из самых частых патологий пищевода, частота которой в общей популяции составляет 29% и имеет тенденцию к увеличению. Наконец, он может возникать на фоне приема некоторых медикаментов (например, ингибиторов АПФ). Одышка также может быть проявлением других заболеваний и сопровождать нередкие в пожилом возрасте сердечную недостаточность, анемии, альвеолиты, выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др. Стертость клинической симптоматики, наличие "сопутствующей" патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющей схожую клиническую картину, делает обязательным исследование функционального состояния легких всем пожилым больным, в том числе и не имеющим клинических признаков бронхиальной обструкции. Лечение ХОБЛ у пожилых: Доказано, что каждое обострение хронического бронхита усугубляет течение патологического процесса, ухудшает функцию легких и прогноз заболевания.
В гериатрической практике в силу характерной для пожилых полиморбидности обострение одного из заболеваний отягощает течение других вплоть до развития декомпенсации сопутствующей патологии. Поэтому своевременное распознавание и лечение обострений ХОБЛ у пожилых особенно актуально. Каких-либо специальных препаратов для лечения пожилых больных ХОБЛ не существует, оно проводится по общей схеме, но с учетом особенностей, свойственных пожилому возрасту. Лечение обострений ХОБЛ у пожилых направлено на борьбу с бронхообструктивным синдромом, бактериальной инфекцией, осложнениями и контролем фоновой патологии. Современная ингаляционная терапия является основным методом лечения обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста. Препаратами первого ряда в лечении бронхообструктивного синдрома у пожилых являются антихолинергические средства, в частности - тиотропия бромид (ТБ) - четвертичное аммониевое соединение.
Для пожилых пациентов привлекательность ТБ заключается в возможности однократного использования препарата в течение суток.Препаратами из группы □ 2-агонистов, применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол, фенотерол и длительно действующие сальметерол и формотерол. Фенотерол и сальбутамол назначаются в виде ДАИ в дозе 0,1-0,2 мг каждые 4-6 ч, тербуталин - в дозе 0,25-0,5 мг каждые 4-6 ч. При использовании небулайзера данные препараты дозируются по 0,5-0,2, 2,5-5,0 и 0,25-0,5 мг соответственно каждые 4-6 ч. Формотерол и сальметерол, являясь пролонгированными препаратами, назначаются 2 раза в сутки в виде ДАИ в дозе 12-24 и 50-100 мкг соответственно. Использование препаратов данной группы у пациентов старших возрастных групп требует большой осторожности, так как их применение может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, тремор. У пожилых больных с дыхательной недостаточностью на фоне инволютивных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений они могут усугубить гипоксемию в связи с сосудорасширяющим эффектом и привести к развитию гипокалиемии.
Необходимо учитывать и тот факт, что о2-адренорецепторы с возрастом утрачивают свою чувствительность, поэтому эффективность ц2-агонистов снижается у пожилых. Снизить выраженность токсического влияния ц2-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов (холинолитик + симпатомиметик), в которых доза □ 2-агониста ниже, чем при монотерапии. Комбинированным препаратом реализующий свое действие на всем протяжении дыхательных путей, оказывая более выраженный бронхолитический эффект, является беродуал, содержащий в одной ингаляционной дозе 20 мкг ИБ и 50 мкг фенотерола, и его бесфреоновая аэрозольная форма - беродуал Н. Терапевтическая доза 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.
Метилксантины. Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма на протяжении последнего полувека, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций. Перекрывающие друг друга терапевтический и токсический эффекты при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови могут привести у пожилых людей к угрожающим жизни побочным реакциям. Известно, что эуфиллин обладает феноменом "обкрадывания", когда быстро введенный внутривенно препарат, перераспределяя коронарный кровоток, может привести к развитию острого инфаркта миокарда или аритмий. Препараты теофиллина целесообразно назначать с целью расширения объема бронхолитической терапии в случаях недостаточной эффективности предшествующей терапии, а также если отмечено их положительное влияние. Чтобы избежать развития осложнений, не рекомендуется сочетать их быстродействующие и пролонгированные формы, а суточная доза теофиллина не должна превышать 600 мг.
Муколитики и мукорегуляторы. Развитию обострений ХОБЛ и прогрессированию бронхиальной обструкции способствуют нарушения мукоцилиарного клиренса и реологии бронхиальной слизи. Применение муколитиков и мукорегуляторов является одним из звеньев патогенетической терапии обострений ХОБЛ. Наиболее эффективными признаны амброксол и N-ацетилцистеин. Амброксол рекомендуется назначать по 1 таблетке 3 раза в день после еды, по 10 мл сиропа 3 дня, затем по 5 мл 3 раза в день или в виде ингаляций по 2-3 мл ингаляционного раствора 1-2 раза в день. Амброксол при необходимости может использоваться через небулайзер вместе с бронхолитиками. N-ацетилцистеин наряду с прямым муколитическим действием обладает и выраженной антиоксидантной активностью, что имеет особое значение для больных старших возрастных групп, у которых наблюдается снижение антиоксидантной активности сыворотки. Имеются сведения об уменьшении частоты и продолжительности обострений ХОБЛ при курсовом (3-6 мес) лечении N- ацетилцистеином. Препарат назначают внутрь в суточной дозе 600 мг или в ингаляциях через небулайзер по 150 мг 2 раза в день.
Противовоспалительные препараты. Хорошо зарекомендовал себя в лечении ХОБЛ фенспирид, который оказывает противовоспалительное, бронхолитическое и муколитическое действие, обусловленное его антагонизмом к Н1-гистаминным рецепторам, уменьшением действия провоспалительных факторов (цитокины, производные арахидоновой кислоты и др.). Назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день в течение нескольких месяцев. При тяжелых обострениях ХОБЛ иногда приходится прибегать к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно в виде ДАИ, перорально и внутривенно. Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхолитическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов. При использовании ингаляционных глюкокортикоидов важно предупредить больного о необходимости полоскания рта обычной водой после каждой ингаляции, чтобы избежать развития дисбактериоза полости рта.
Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия показана в случаях инфекционного характера обострений ХОБЛ, так как нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: повышение уровня аэрополлютантов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Одним из значимых факторов обострения ХОБЛ у пожилых является длительная медикаментозная терапия сопутствующих хронических заболеваний лекарственными препаратами, снижающими мукоцилиарный клиренс (цитостатики, седативные), вызывающими бронхоконстрикцию (□-блокаторы, амиодарон), угнетающими дыхательный центр (транквилизаторы, седативные, наркотические анальгетики) и др.
Свидетельством инфекционной природы обострения ХОБЛ является увеличение количества мокроты и изменение ее слизистого характера на гнойный, наличие признаков интоксикации. Однако у пожилых больных не всегда наблюдаются повышение температуры тела и изменения в периферической крови. Наиболее частыми бактериальными патогенами при обострении ХОБЛ являются гемофильная палочка, пневмококки, моракселла, риновирусы и вирусы гриппа, парагриппа. У пожилых больных причиной обострения ХОБЛ может быть смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора.
Основное значение для лечения имеют антимикробные препараты групп □ -лактамов, макролидов, фторхинолонов и цефалоспоринов II-III поколения. При выборе антибиотика для лечения пожилых необходимо учитывать ряд факторов, наиболее важными из которых являются следующие: прием других медикаментов для лечения фоновой патологии, влияющих на фармакокинетику антибиотика, пути элиминации антимикробного препарата. При заболеваниях печени предпочтительно назначение антибиотиков с почечной элиминацией, а при заболеваниях почек - с утилизацией их в печени. Антибактериальная терапия проводится обычно в течение 7-14 дней. Длительное лечение антибиотиками и назначение их с целью профилактики не рекомендуется в связи с опасностью развития суперинфекции у пожилых. Иммуномодуляторы. В последнее время появились сообщения о положительном опыте применения иммуномодуляторов для профилактики и лечения обострений ХОБЛ, однако эта проблема требует дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
- Задионченко В.С., Адашева Т.В., Федорова И.В., Павлов С.В., Ли В.В., Нестеренко О.И. АГ и ХОБЛ: патогенетические параллели и клинико-функциональные особенности. СатбіоСоматика 2010, 5.
- Каражанова Л.К., Жумагалиева А.Н. Комплексная оценка эффективности муколитической терапии при ХОБЛ. // «Медицина» №2, 2010, с.51-54.
- Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение. Врач. 2006; №3 С. 3-5.
- Ноников В.)., Ноников Д.В. Лечение хронической обструктивной болезни легких. Клин. фармакол. и тер. 2002; №5: С. 12-5.
- Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. ХОБЛ у пожилых. М.:- Медицина. 2001. С. 9-12.