АННОТАЦИЯ
Холтеровское мониторирование - очень информативный метод обследования больных. Холтеровское мониторирование необходимо не только для диагностики ИБС, аритмий и артериальной гипертензии, но и для оценки эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии и отсутствии осложнений.
Ключевые слова:холтеровское мониторирование, ишемическая болезнь сердца, артераильная гипертония, диагностика, лечение.
В настоящее время существует целое семейство методов мониторирования в условиях свободного поведения пациентов. Это и холтеровское мониторированое ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), кардиореспираторное мониторирование пневмограммы и пульсоксиметрии. Некоторые методы используются в комбинации - наиболее распространено бифункциональное монитори- рование ЭКГ и АД и полифункциональное мониторирование (ЭКГ, пневмограмма, пульсо-ксиметрия, физическая активность). Диагностические возможности метода при разном типе мониториро-вания весьма отличаются[1,2]. Важнейшим этапом в проведении холтеровского мониторирования является запись больного на обследование. Врач, направляющий на обследование, должен определить: а)Цель обследования и соответствующий вид мониторирования. б) Оптимальный день проведения обсле-дования. в) Необходимость и возможность отмены терапии или ее назначения. г)Режим для па-циента и возможности выполнения нагрузки
Формулировка цели обследования необходима,прежде всего, для выбора типа наблюдения, мониторирование ЭКГ в 3 или в 12 отведениях, мониторирование АД, бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД, кардиореспиратирное мониторирование. Наиболее распространено мониторирование ЭКГ в 3, реже в 2 отведениях, которого вполне достаточно для диагностики аритмий, для контроля лечения аритмий и проводимости. Первичная диагностика ИБС и оценка топики желудочковых аритмий, при планировании хирургического лечения требует 12-канального мониторирования. Диагностика и контроль лечения артериальной гипертонии - мониторирование АД. Наличие сочетанной патологии ( ИБС, аритмии и АД) делает необходимым бифункциональное мониторирование, а диагностика ночного апноэ - кардиореспираторного мониторирования. При анализе цели решается также вопрос о применении суточного или многосуточного наблюдения.
Многосуточное мониторирование должно применяться по строгим показаниям. Обьективно подтвердить наличие изолированной стенокардии покоя часто можно только при мониторировании. Наилучшие результаты мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС получаются при регистрации 12 отведе- ний.Становится возможным определения локализации ишемии миокарда, можно определить топику желудочковых аритмий, типы внутрижелудочковых блокад. Однако в настоящее время монито-ры ЭКГ с регистрацией 12 отведений еще недостаточно распространены, чаще мониторы имеют 2 или 3 отведения, что может привести к пропуску трети ишемических изменений ЭКГ. Важно также знать - первичное ли это обследование или повторное для оценки динамики. Следует отметить, что обследование с целью контроля терапии часто бессмысленно, если больному не было проведено контрольное обследование до лечения. Первичное мониторирование, проводимое с диагностическойцелью, должно быть сделано до назначения терапии.
В этом случае не только увеличивается чувствительность в выявлении патологии, но и появляется возможность использовать это наблюдение как контрольное, для сравнения с ним повторных на фоне или после лечения. Если есть возможность, мониторирование всегда должно проводиться без терапии, так как ее прием приводит к резкому снижениею чувствительности метода. Немаловажное значение имеет режим жизнедеятельности обследуемого. Проведение мониторирования в условиях щадящего стационарного режима менее информативно. Если пациент не находится на постельном режиме, следует рекомендовать ему приблизить свой режим к тому, который он ведет в повседневной жизни, с выполнением повседневных нагрузок аналогичной интенсивности или других ситуаций, при которых ранее возникали беспокоящие его ощущения..
Наш пациент Б. 1975 г., проживающий в г.Шымкенте,обратился с жалобами на приступы тахикардии,нехватки воздуха,возникающие после физической нагрузки..При суточном мониторировании пациент специально провоцировал приступы подьемом на 4 этаж, что и было зафиксировано на суточной ЭКГ как преходящий синдром WPW., Если принято рещение об отмене тарапии, то необходимо выждать время для выведения принятых ранее препаратов. Повторное наблюдение для оценки эффективности терапии следует делать после достижения эффекта насыщения. Эффект большинства антиаритмических и гипотензивных, и почти всех антиангинальных препаратов при пробном (разовом) приеме четко коррелирует с таковым при постоянном (курсовом) приеме. Конечно, во время курсового приема эффективность некоторых препаратов (антогонистов кальция, нитраты) становится меньше за счет привыкания, а некоторых (бета- адреноблокаторы, мочегонные) - больше, но в целом эффективность постоянного приема и возможные побочные действия препаратов вполне можно выявить при разовом, пробном приеме. Исключения довольно редки (кордарон). Поэтому получает все боль-шее распространение оценка эффективности и.,что особенно важно, безопасности препаратов, которые планируется назначить для терапии с помощью приема пробных доз препарата под контролем мониторирования. Оценка эффекта антиаритмического препарата может быть произведена в случае лечения частой аритмии - желудочковой или наджелудочковой тахикардии, постоянной форме фибрилляции предсердий. При проведении контрольного наблюдения до назначения терапии у больных с экстрасистолией оценивается число аритмий за сутки и максимальное за час наблюдения, и вариабельность числа нарушений - средний разброс от часа к часу. Отдельно определяется число одиночных, парных экстрасистол и пароксизмов тахикардии, так как критерии анти-аритмического эффекта для них разные.
Так,большинство авторов считает наличие достоверного эффекта антиаритмического препарата при уменьшении общего количества эстрасистол более чем на 75%, парных экстрасистол - не менее чем на 90 %, и 100 % подавлениии пароксизмов тахикардии. нашей клинике длительно наблюдаются 2 пациента после операции радиочастотной аблации ( РЧА). При первичном обследовании у больного М .1965 г. была диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий. После РЧА восстановился ритм синусовый, регистрируются редкие одиночные желудочковые и наджелудочковые экстрасисто- лы. У больной К. 1970 г., проживающей в Шымкенте и наблюдаемой нами в течение 2 лет, первично регистрировались частые желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, часто по типу би- , три- , квадригеминии, с несколькими короткими эпизодами пароксизмальной тахикардии. После операции РЧА рецидив возник в течение первых суток после опериции в виде желудочковых экстрасистол и коротких приступов желудочковой тахикардии, в связи с чем ей была проведена повторная РЧА.
При повторном мониторировании у больной отмечается незначительная положительная динамика с некоторым уменьшением количества эстрасистол, приступы тахикардии стали реже. Целью лечения стенокардии и безболевой ИБС является не только увеличение толерантности к нагрузкам, но и уменьшение общей длительности и выраженности ишемии миокарда. Для оценки этого действия сравнивается индекс ишемии при контрольном наблюдении и во время действия препарата. При уменьшении его в 3 и более раз делается вывод о антиишемическом действии тестируемого препарата. Контроль приема гипотензивных препаратов можно проводить с помощью мониторирования АД, но лучше в этом случае использовать бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД. Особенно важно это при сочетанной патологии, когда мониторирование ЭКГ и АД позволит не только оценить изменения суточного профиля АД, но и выявить возможные побочные действия на ЧСС, аритмии, ишемию миокарда.
Некоторые дополнительные условия возникают при повторных мониторированиях, проводимых для оценки динамики заболевания и эффективности лечения. При повторном мониторировании должна быть применена такая же система отведений, как и при первом. При мониторировании АД должен быть использован тот же метод измерения. Повторное наблюдение целесообразно начать и закончить в то же время, что исходное. Следует просить больного, чтобы режим дня, особенно физические нагрузки, при повторном мониторировании были близки к первому. У больных стенокардией и безболевой ИБС контроль антиангинальной терапии обычно производится по проявлению ишемии миокарда - числу эпизодов смещениея сегмента ST, их суммарной длительности и так называемому индексу ишемии - интегралу смещения сегмента st во время всех эпизодов относительно исходного уровня.
Последний показатель характеризует как длительность, так и выраженность ишемии, поэтому получил максимальное рапространение. Для больных изолированно стенокардией покоя или при нестабильной стенокардии такая оценка является единственно возможной и довольно адекватна. При стабильной стенокардии напряжения оценка только проявлений ишемии может часто давать ошибочные результаты, так как трудно гарантировать одинаковую двигательную активность больного во время контрольного и повторного наблюдения. Для больных стенокардией напряжения наличие антиангиналь-ного эффекта производится по приросту толерантности к физическим назрузкам, а снижение числа, длитель-ности эпизодов ишемии миокарда и индекса ишемии показывает достаточность достигнутого эффекта для обеспечения повседневных нагрузок у данного больного.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов: национальное руководство / гл. ред. серии С. К. Терновой; Гл ред. тома Л. С. Коков. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 688 с. - (Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии). - ISBN 978-5-9704-1987-8
- Арабидзе, Г. Г. Атеросклероз и факторы риска: клиническое значение апо-липопротеинов в развитии ИБС: рук. для врачей / Г. Г. Арабидзе, К. И. Теблоев. - М. : Литтерра, 2008. - 240 с. : ил. - (Практические руководства). - ISBN 978-5-98216-092-8