АННОТАЦИЯ
Лечение прободной язвы желудка и 12-перстной кишки в настоящее время приобрела острую актуальность. Частота перфорации язвы желудка и 12- перстной кишки составляют около 15-20 % случаев. Летальность при этом осложнении сохранятся на уровне от 3,8 до 5-8 %.
Ключевые слова: язва желудка, прободение, двенадцатиперстная кишка, клинические наблюдения, диагностика, лечение.
Лечение прободной язвы желудка и 12 перстной кишки в настоящее время приобрела острую актуальность. Частота перфорации язвы желудка и 12 перстной кишки составляют около 15-20 % случаев. Летальность при этом осложнении сохранятся на уровне от 3,8 до 5-8 % случаев [1, 2, 3]. Прободную язву предложено считать индикатором агрессивности течения ЯБ (Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. 2008). Поэтому на примере прободных язв можно наблюдать динамику изменения подходов к хирургическому лечению этого заболевания: ушивание в раннем периоде развития абдоминальной хирургии; резекция желудка, пропагандируемая С.С.Юдиным и его учениками и последователями; ушивание или ромбовидное иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с различными видами ваготомии; наконец, современная тактика, ушивание перфорации лапароскопически или лапаротомно в сочетании с эрадикацией Helicobacter pylori и блокаторами желудочной секреции.
Перед нами стояла цель получить улучшенные результаты лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Произведены клинические наблюдения и анализ историй болезни 248 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), лечившихся в хирургических отделениях № 1 и № 2 больницы скорой медицинской помощи г.Шымкента (ШГ БСМП). Виды оперативного вмешательства, проведенные исследуемым больным, показаны в соответствии с диаграммой 1. Произведенные в ШГБСМП хирургические вмешательства представлены четырьмя видами операций: лапаротомия, ушивание перфорации; лапароскопическое ушивание перфоративной язвы; лапаротомия, иссечение и ушивание перфорации и лапаротомия, ушивание язвы в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ). Каждая из этих операций имела свои показания, так лапаротомия, ушивание перфоративной язвы произведено 210 (84,7%) исследуемым больным.
Лапароскопическое ушивание прободной язвы произведено у 12 больных, которые поступили через 30 минут от момента заболевания, что составило 4,8%. Лапаротомия, иссечение и ушивание язвы произведено 23 больным, что составило 9,3%. Лапаротомия, ушивание язвы в сочетании с СПВ произведена 3 (1,2%) больным, у которых был длительный язвенный анамнез с не эффективностью консервативного лечения, а имеющийся перитонит не позволил произвести радикальную операцию (резекцию желудка).
У 3 (1,2%) больных с разлитым гнойным перитонитом была проведена программируемая лапаросанация брюшной полости. Показанием к этому был разлитой перитонит с явлениями полиорганной дисфункции, причем 2 больным произведена лапаросанация дважды, а 1 пациенту - трижды. Сроки госпитализации у них колебались от 16 час до 3 суток от начала заболевания. При этом лапаротомную рану ушивали 8-образными швами через все слои. Через 12-24 часа при стабильной гемодинамике проводили повторную санацию брюшной полости. При отсутствии показаний для повторной санации лапаротомную рану зашивали. Наличие высоко эффективных противоязвенных препаратов дает возможность проведения лечение двухэтапно и делает ушивание прободной язвы операцией выбора.
Лапароскопическое ушивание прободной язвы имеет ряд преимуществ перед традиционной лапаротомией [4,5]: а) ранняя активизация больных;б) уменьшение количеств осложнений; в) умень-шение продолжительности стационарного лечения до 3-суток; г) менее травматичная для органов и тканей брюшной полости; д) уменьшение срока бытовой и социальной реабилитации. Противопоказание к эндовидеохирургической операции: а) распространенный перитонит (разлитой, тотальный); б) диаметр перфорации более 1,5-2 см; в) кровотечение из язвы; г) стенозы; д) пенетрации.
В хирургических отделениях Шымкентской городской больницы скорой медицинской помощи за период с 2007 по 2011гг., произведено ушивание прободной язвы 248 больным. Возраст больных составлял от 17 до 75 лет. Так, из 248 больных все исследуемые пациенты поступили в стационар в экстренном порядке в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи г.Шымкента, причем 211 (85,1%) больных были доставлены каретой скорой медицинской помощи, 34 пациентов - самообращением (13,7%) и направлены из других лечебно-профилактических учреждений 3 больных, что составило 1,2%. В первые 6 часов от начала заболевания из 248 больных госпитализированы 77 (31,0%) больных. В сроки от 6 до 12 часов от начала заболевания - 137 (55,2%). С момента от 12 до 24 часов в стационар поступило 26 пациентов, что составило 10,5% от общего числа больных. В сроки более 24 часов поступило 8 пациентов, 3,2% из этих 8 больных 4 пациентов поступили в стационар через 72 часа от начала заболевания - 1,6%.
В более поздние сроки диагностика перфоративной язвы становится затруднительной, так как клиническая картина меняется и, прежде всего, из-за нарастающих проявлений интоксикации вследствие паралитической кишечной непроходимости и прогрессирующего обезвоживания, Затруднения в верификации диагноза встречались и у больных, доставленных в стационар в состоянии опьянения. У 4 больных (1,6%) диагноз перфоративной язвы установлен лишь во время лапаротомии. До операции предполагалась следующая патология: острый аппендицит - 3 (1,2%), острый деструктивный холецистит, перитонит - 1 (0,4%). Из 248 больных прикрытая перфорация язвы обнаружена у 12 человек (4,8%). У большинства были язвы ДПК, и лишь у 1 человека язва локализовалась в теле желудка. Послеоперационная летальность составила 8 (6,4%) больных, все больные поступили в стационар позже 24 часов, при использовании малоинвазивных технологий летальных исходов не было. Однако и видеолапараскопический метод имеет свои осложнения и недостатки. Главный из них - техническая сложность наложения экстра- и интракорпоральных швов. У 12 больных оперированных эндовидеолапароскопичеким путем осложнений не было.
Выводы: Таким образом, в настоящее время при перфоративных гастродуоденальных язвах не существует операции, которая отвечала бы всем требованиям «идеального» хирургического вмешатель-ства. Вопросы совершенствования тактики хирургического лечения данного контингента больных до настоящего времени остаются одними из самых актуальных в неотложной хирургии. Малоинвазивные методы операции являются операциями выбора при поступлении больных с перфоративными язвами желудками и двенадцатиперстной кишки в ранние сроки.
ЛИТЕРАТУРА
- Изенова, М.Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях стацио-нара/ М. Изенова // Терапевтический архив. - 2012. - № 2. - С. 51-52.
- Циммерман, Я. С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения Я.С.Циммерман //Клиническая медицина. - 2012. - №8. - С. 11-17.
- Исаханова, А. О. Особенности клиники и диагностики язвенной болезни у пациентов различного возраста/ А. О. Исаханова // Медицина. - 2011. - №10. - С. 89-90.