Профилактика, ранняя диагностика и лечение артериальной гипертензии у детей, подростков и взрослых российского медицинского общества по артериальной гипертензии и российского научного общества кардиологов

Актуальность. Будучи одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности, - артериальнаягипертония (АГ),относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира[1,2]. Так, по данным ВОЗ распространенность артериальной гипертонии (АГ) по всему миру продолжает увеличиваться. Имеются данные о распротраненности АГ в различных европейских странах, указывающие на то, что общая распространенность этого заболевания составляет около 30-45% от общей численности населения. При этом, отмечаются существенные различия, как распространенности, так и уровней артериального давления (АД) среди различных категорий населения. Среди большого количества причин инвалидности и смертности населения АГ является одной из основных [1,2,3].

В то же время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему являются основной причиной ранней потери трудоспособности и смертности среди взрослого населения как развитых, так и развивающихся стран мира. ССЗ самая частая причина смертности в мире. В то же время, установлена общность патогенеза артериальной гипертонии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4]. Согласно литературным данным последних лет распространенность АГ среди детей значительно ниже, чем среди взрослых: по результатам эпидемиологических исследований, она составляет от 1 до 5%. При этом, эссенциальная (первичная) гипертония у детей встречается намного реже, чем у взрослых; ее распространенность несколько увеличивается с возрастом. У детей обычно наблюдается вторичные АГ, при которых выделяют некоторые типичные причины её развития у детей разных возрастных групп [4,5].

У подростков ведущей причиной артериальной гипертензии являются паренхиматозные заболевания почек, второе место занимает эссенциальная гипертензия. В подростковом периоде к причинам повышения АД относятся хронический нефрит, хронический пиелонефрит, патологии почек на фоне системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка) [5,6]. Курение, употребление алкоголя, кокаина, а также прием анаболических стероидов могут привести к повышению АД. У взрослых в ряде случаев эссенциальная гипертензия (ЭГ) берет свое начало в детском возрасте, так как по некоторым концепциям, при повышенном АД у детей оно сохраняется впоследствии, когда они становятся взрослыми [6,7,8].Поэтому в данной статье с учетом результатов наших исследований в поликлинике, имеет большое значение ранняя диагностика, лечениеи профилактика АГ не только у взрослых, но и у детей и школьников имеет большую медикосоциальную значимость.

Цель исследования определить профилактику, раннюю диагностику и лечение артериальной гипертензии у населения в разных возрастных группах, в том числе у детей и подростков, в свете рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Российского научного общества кардиологов.

Материалы и методы исследования Материалами исследований явились результаты диспансерного наблюдения детейс вторичной артериальной гипертензией, а также качественные показатели заболеваемости в детской городской поликлинике №2 и центральной городской поликлинике г. Шымкента Управления здравоохранения ЮКО. В методах обследования пациентов обратилось особое внимание анализу клиникоанамнестических данных и в необходимых случаях результатам лабораторно-инструментальных исследований. Результатами анализа полученных сведений из амбулаторно-поликлинических учреждений установлено, что в детской поликлинике №2 на диспансерном наблюдении в 2012 и в 1 квартале 2013 года находились больные дети со следующей патологией с симптомами артериальной гипертензии (табл. №1).

Таблица 1 - Структура заболеваемости детей, находившихся на диспансерном наблюдении

Среди взрослого населении города Шымкента результатами качественных показателей заболеваемости зарегистрированы следующие данные по артериальной гипертонии в структуре общей заболеваемости от болезней системы кровообращения (табл .№2).

Таблица 2 - Показатели заболеваемости от болезней системы кровообращения

Поэтому, для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются [10,11,12]. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ; в 2004 г. вышла их вторая версия. С этого времени были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим, по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК разработаны эти рекомендации по диагностике и лечению АГ. Со времени выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа . В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая, четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010г. представлена на ежегодном Конгрессе ВНОК [12].

В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальнойгипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 и 2009 гг. [11,12] и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций, величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций.

ОпределениеПод термином «артериальная гипертензия» подрезамевают синдром повышения АД при

116

«гипертонической болезни»и «симптоматических артериальных гипертензиях». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия».В силу того, что ГБ - гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия». Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов в впервые диагностированной АГи у больных, не принимающих антигипертензивных препаратов (АГП).

Классификация АГ.Определение степени повышения АД. Классификация величины АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 3.

Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 мм рт. ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях >135/85 мм рт. ст. и при измерении медицинским работником >140/90 мм рт.ст. (таблица 2). Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

Таблица 5 - Пациенты с высоким и очень высоким риском

САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД>110 мм рт. Ст.

САД >160мм рт.ст. при низком ДАД (<70мм рт.ст.).

Сахарный диабет

Метаболический синдром

> 3 факторов риска

ПОМ:

ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ

УЗ признаку утолщения стенки сонной артерии (ТИМ>9мм или атеросклеротическая бляшка)

Увеличение жесткости стенки артерий

Умеренное повышение сывороточногокреатинина

Уменьшение СКФ или клиренса креатинина

Микроальбуминурия или протеинурия

Ассоциированные клинические состояния

Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска. По сравнению с предыдущими рекомендациями ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных АГ, не делятся на основные и дополнительные. В список ФР включены новые позиции: величина пульсового АД (разница между САД и ДАД) у пожилых; концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ). Значения общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и триглицеридов (ТГ) для диагностики дислипидемии (ДЛП) приведены в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного

117

обмена. Величины САД и ДАД также должны приниматься во внимание, т. к. оценка риска ССО проводится не только при установленном диагнозе АГ, но и у пациентов с высоким нормальным АД для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного (последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза в результате снижения АД при высоком риске развития ССО у этой категории больных).

Из ФР исключеныС-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска. В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 5). При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражено наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов св первые диагностирование АГ, у остальных больных пишется достигнуто степень АГ. Необходимо также указать стадии заболевания, чему в России по прежнему придают большое значение.

Таблица 6 - Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБІ стадии, предположив отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ Шстадии устанавливается при наличии АКС. Примеры диагностических заключений, ГБ 1 стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний). ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). ГБ Шстадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения ПФК. Риск 4 (очень высокий). ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ГБ Шстадии. Достигнутаястепень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий). ИБС. Стенокардия напряжения ШФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ Шстадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). *СКФ по MDRDформуле (мл/мин/1,73 м2) = 186 х (креатинин / 88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, годы)- 0,203 для женщин результат умножают на 0,742 ** Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) для женщин результат умножают на 0,85 Тактика ведения больныхАГ

Цели терапии. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД и т.д. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является еецелевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД <140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и менее.

Таблица 7 - Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных

препаратов

Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиления АГТ в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможен только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 130/80 мм рт. ст., избежать эпизодов гипотонии, и увеличения связанного с ней риска развития ИМ и МИ. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до ПО мм рт. ст. и ДАД до 70 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит, главным образом, за счет снижения ДАД.

Общие принципы ведения больных. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. Таким образом, у взрослого населения пациенты с АГ в общей структуре первичной заболеваемости от болезней системы кровообращения составляют довольно высокие цифры, что следует учесть в организации здравоохранения. Необходимо учесть, что в процессе взросления детей АД постепенно повышается, что обусловлено увеличением их роста и массы тела. Для того чтобы ориентироваться в нормативах АД у детей и подростков, следует помнить: у детей до 10 лет врача должен насторожить уровень АД больше 110/70 мм рт. ст., а после 10 лет - свыше 120/80 мм рт. ст. Детям рекомендуется измерять АД начиная с 3 летнего возраста в ходе регулярных профилактических визитов к врачу, а в случае, если ребенок заболел, измерение АД должно проводиться в любом возрасте [9,10]. В условиях ПМСП при обследовании детей следует ориентироваться на программе «Скрининг-тестирование» согласно Гос. программы развития здравоохранения РК в декретированных возрастных группах детей и взрослых.

Медикаментозная терапия. У всех-больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и МИ.

Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степеней и наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости.

Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов внизких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2-3 степеней с высоким или очень высоким риском ССО (схема 1). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовоймонотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства, больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного АГП с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, ведет к снижению приверженности пациентов лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степеней, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой, минимизировать количество побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойцов С.А. Не решенные проблемы артериальной гипертензии / С.А Бойцов, М.А. Карпенко. Артериальная гипертензия, 2000.- Т.6, №1, -С.16-19
2. Каюмов У.К. Обоснованность и целесообразность применения психотропных средств в комплексной терапии артериальной гипертонии // Мат.межд. Конгресса «Человек и лейкарство: Узбекистан» Кардиология, Ревматология №1, 2013.-С. 19-21
3. Бурцев В.И. Об актуальных вопросах артериальной гипертонии / В.И.Бурцев // Клиническая медицина, 2001. - Т.79, №10. -С65-67.
4. Ольбинская Л.И. Общность патогенеза артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности /Л.И. Ольбинская // Журнал сердечная недостаточность. 2002. -Т. 3, №1. -С. 17-19.
5. Колесник Т.В. Артериальная гипертензия в возрастном аспекте, на что следует обратить внимание / Т.В. Колесник // IV Международный конгресс «Человек и Лекарство - Казахстан», 2011, Алматы
6. Карпенко М.А. Артериальная гипертензия: возрастные, половые и генетические особенности / М.А. Карпенко // Автореф. дис....д.м.н. СПб, 2003.-36с.
7. Мищенко Л.А. Артериальная гипертензия у детей и подростков / Л.А.Мищенко // Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д.Стражевско АМН Украины».- Киев.- 2012.
8. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. 2001. - Т. 7, №1, Приложение. -С. 4-16.
9. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике / Р.Г. Оганов // Кардиология. 1999. - Т. 39, №2. -С. 4-10.
10. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 6, приложение
11. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.
12. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010.