ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДИВЕРТИКУЛЕ МЕККЕЛЯ
РЕЗЮМЕ
В экстренной абдоминальной хирургии у детей дивертикул Меккеля и его осложнения представляет большой интерес. Это связано с тем, что диагностика заболевания, вызванное изменением в дивертикуле Меккеля, вызывает большие трудности, что приводит к несвоевременному установлению диагноза и неправильной тактике хирурга. Нами проанализированы 28 истории болезни пролеченных детей с различными осложнениями дивертикула Меккеля и предложена самая рациональная тактика хирургического лечения.
Ключевые слова: дивертикул Меккеля, осложнения дивертикула Меккеля, хирургическая тактика.
Среди аномалий развития органов брюшной полости Дивертикул Меккеля (ДМ) занимает одно из 1-х мест и составляет - 0,3-2,3%. Несмотря на то, что данная патология была описана И.Ф. Меккелем в 1809 г. до сих пор диагноз данного порока, как правило, ставится на операционном столе. Наличие ДМ само по себе не может причинить каких-либо беспокойств, однако хирургические осложнения встречаются в 20-25% случаев и в 50% осложнении это перитонит [1,2,3]. Наиболее часто ДМ является причиной кишечной непроходимости (в 5-7% всех случаев непроходимости), на втором месте дивертикулит, реже встречаются пептическая язва, кровоточащий дивертикул, перфорация инородным телом, ущемлениями в паховой грыже, перфорация воспаленного дивертикула, крайне редко - новообразование. Трудности диагностики Меккелева дивертикула заключается в том, он не имеет характерных клинических признаков и наличие его можно заподозрить при повторяющихся кишечных кровотечениях и приступах болей в анамнезе. По данным Мондора Г. основанных на 100 наблюдениях отметил, что наиболее постоянными и характерными симптомами являются: 1) кишечное кровотечение различной интенсивности, частоты и продолжительности, 2) боли в области пупка, иногда поносы. Многие авторы считают, что важным диагностическим признаком являются анамнестические данные о позднем отпадении пуповины, мокнутии пупка, спорадических болях в околопупочной области, наличие фона, как одышка, острые респираторные заболевания, гнилостный запах стула, также отмечено дивертикула Меккеля с гипоспадией, заячьей губой и волчьей пастью [1,2,3].
Различные аномалии и заболевания с врожденной предрасположенностью обнаружены у всех больных, имевших ДМ. В комплексе с другими симптомами врожденные аномалии могут служить показанием к рентгенологическому обследованию больных. Ю.Л. Тихинов предлагает использовать метод сцинтиграфии с Тс-99. Этот метод применен для диагностика ДМ и воспалительных очагов брюшной полости у детей, но этот метод эффективен только в 55%[4]. В настоящее время для диагностики острого процесса брюшной полости используют малоинвазивный эндовидеохирургический метод с последующим удалением дивертикула Мекеля [4]. Большой клинический интерес представляет связь воспаления ДМ с аппендицитом. Сходство клиник этих процессов служит причиной ошибок. При недостаточной ревизии может быть произведено удаление неизмененного червеобразного отростка, а основной патологический очаг остается не выявленным, что может служить причиной релапоротомии. При не соответствии клиники и операционной находки рекомендуется ревизия терминального отдела подвздошной кишки в обязательном порядке.
Кроме того ряд авторов считает необходимым производить ревизию при наличии в анамнезе мокнущего пупка, длительно незаживающей пупочной ранки, при сопутствующих пороках: атрезии пищевода, грыжа пупочного канатика, врожденных пороков сердца, аномалии развития толстой кишки, множественных пороках скелета и внутренностей. Удаление случайно обнаруженного неизмененного Меккелева дивертикула, во время операции по поводу других заболеваний органов брюной полости, является обоснованным и необходимым как единственно возможный вариант профилактики развития опасных осложнений, если общее состояние, характер основного заболевания не служит ограничением объема вмешательства. Нами проанализированы истории болезни 28 детей, у которых был выявлен дивертикул Меккеля. Из них в возрасте до 1 года было - 6 детей, от 1 до 7 лет - 12, старше 7 лет -10.
Пороки развития, обусловленные нарушением регрессии желточного протока, чаще встречается у мальчиков - 22 случаев из 28. Виду сходства клиники острого аппендицита и дивертикулита чаще всего до операции выставлялся диагноз острого аппендицита в 22 случаях. В 6 случаях дети были взяты на операцию в связи с клиникой кишечной непроходимости. Касаясь методов удаления дивертикула, следует сказать, что наиболее показанной, при широком основании дивертикула, его клиновидную резекцию, при узком основании производится простая дивертикулэктомия с погружением культи в кисетный шов. Всем нашим больным была произведена дивертикулэктомия: резекция кишечника произведена в 2 случаях, в связи с флегмоной кишечника, инвагинацией, перфорацией кишечника. Клиновидное иссечение выполнено в 18 случаях и в 8 случаях использован погружной метод. Большинство авторов считает целесообразным "попутное" удаление дивертикула, ввиду частоты развития различных осложнений. Свободное расположение дивертикула и отсутствие оптимальных условий для отграничения воспаления приводит к разлитому перитониту.
Мы считаем, что, не всегда является оправданным "попутное" удаление не измененного дивертикула. В условиях перитонита и у детей раннего возраста целесообразно воздержатся от дивертикулэктомии при отсутствии изменений. У этих больных дивертикулэктомия должна производится в плановым порядке после выхода больного из тяжелого состояния. Что касается метода удаление дивертикула, целесообразно отдать предпочтение клиновидной резекции, т.к. в одном из 8 случаев применения погружного метода развилось послеоперационное осложнение - инвагинация.
ЛИТЕРАТУРА
- Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей / Ю.Ф. Исаков, З.А. Степанов, Т.В. Красовская. - Москва 1988.- 166с. - ISBN 5-225-00060-6
- Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. Санкт-Петербург, 1997. том II. -112с. - ISBN 5-90131-10-30
- Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия: Национальное руководство / под редакцией Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 310-311с. - ISBN 978-5-9704-0679-3
- Дронов, А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 116с. - ISBN 5-9231-0222-6