АННОТАЦИЯ
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза, сочетанного с ВИЧ- инфекцией, остаются важной проблемой современной медицины. Это обусловлено зачастую атипичной клинической симптоматикой ТБ при таком сочетании, наличием других СПИД- оппортунистических заболеваний, особенностями патоморфологических изменений. Среди больных этой категории много пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. Важной задачей остается выявление сочетанной патологии на ранних стадиях ВИЧ-инфекции для своевременного назначения ВААРТ и противотуберкулезных препаратов.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ - инфекция, терапия.
Введение. Развитие туберкулеза (ТБ) у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и у больных со спонтанным иммунодефицитом (СПИД) - актуальная проблема медицины. В настоящее время ТБ является одной из основных причин смерти ВИЧ- инфицированных.
Значимость этих двух инфекций возросла за последние годы, что связано как с продолжающимся ростом заболеваемости ТБ (в мире ежегодное увеличение составляет 2%), так и с нарастанием пандемии ВИЧ-инфекции [1]. Существенно повышается вероятность увеличения в будущем случаев сочетанной патологии ТБ+ВИЧ/ СПИДа [2]. ВИЧ-инфекция у ранее переболевших ТБ приводит к реактивации латентной инфекции. По данным ВОЗ, на планете насчитывается более 42 млн ВИЧ-инфицированных [3].
Микобактериями туберкулеза (МБТ) инфицировано 33% населения планеты. Ежегодно в мире регистрируют 8 млн новых случаев ТБ и 2 млн смертей от него. ТБ наиболее подвержены ВИЧ-инфицированные (повышение заболеваемости ТБ в 200 раз), при этом ТБ как причину смерти устанавливают у 30% больных с ВИЧ-инфекцией[4].
Течение ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, зависит от выраженности иммунодепрессии, штаммов МБТ, социального статуса пациента и ряда других факторов.
Высокая частота деструктивных форм ТБ у ВИЧ-инфицированных, в том числе с формированием каверн крупного размера, в определенной степени обусловлена наличием штаммов МБТ, устойчивых к противотуберкулезным препаратам.
Основной причиной тяжелой легочной патологии у ВИЧ инфицированных с умеренно выраженным (количество CD4 лимфоцитов 200-500 в 1 мкл) и глубоким иммунодефицитом (количество CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл) является ТБ. При уменьшении количества CD4 (Т-хелперов) до уровня менее 200 в 1 мкл ТБ имеет атипичное течение с локализацией в нижних долях легких, частой диссеминацией легочного процесса, поражением внутригрудных лимфатических узлов.
Однако, у части больных выраженные патологические изменения легких на рентгенограммах не определяют. Генерализация туберкулезного процесса приводит к поражению периферических и внутрибрюшных лимфатических узлов, печени, селезенки, кишечника, позвоночника, мозговых оболочек. Вследствие атипичной клинической симптоматики возможна несвоевременная диагностика генерализованных форм ТБ при сочетании с ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодепрессии.
У больных группы ТБ/ВИЧ во внутренних органах чаще преобладают альтеративно- экссудативные процессы и гнойнонекротические фокусы мономорфного характера. В этой группе продуктивная реакция с наличием незначительного количества эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова - Лангханса, а также более выраженная в некоторых гнойнонекротических фокусах с наличием малого числа коллагеновых волокон встречается чаще, чем у пациентов с ВИЧ/ТБ. В группе ТБ/ВИЧ при гистологическом исследовании чаще выявляют эпителиоидногигантоклеточные гранулемы с незначительными проявлениями организации в виде рыхлого фиброзного слоя на периферии, а в лимфатических узлах - мелкие эпителиоидные гранулемы. При генерализации процесса во внутренних органах отмечается острое прогрессирование ТБ с альтеративно-экссудативными изменениями.
Таким образом, в группе ТБ/ВИЧ чаще определяется слабо или умеренно выраженная реакция в виде формирования капсулы. В результате выявляют кальцинированные и инкапсулированные очажки, гранулемы, очаговый пневмосклероз, стенки каверн приобретают гистологические черты фиброзирования. В І группе (ВИЧ/ТБ) при наличии альтеративных процессов в очагах некроза типичные гранулемы зачастую не выявляют, значительно выражена лейкоцитарная инфильтрация без проявлений отграничения очагов и заживления. Утрачивается один из важных морфологических признаков волнообразности течения туберкулезного процесса, о чем свидетельствует мономорфность фокусов во всех пораженных органах.
Всех больных ТБ необходимо обследовать в отношении ВИЧ, который может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции. ТБ считается СПИД-индикаторным заболеванием. Приводим пример течения туберкулезного процесса у больного.
Больной С., 37 лет, поступил в отделение в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: ФКТ легких в фазе инфильтрации и обсеменения, БК+ кат 4, ТБ МЛУ рецидив. Осложнения: ХЛС в стадии декомпенсации Д.Н.ІІ ст, ЛСН ІІ ст. Сопутствующие: В20ІІІ классический период. Хр. вирусный гепатит С умеренной активности. F -19,2 F-10,2. Постравматическая энцефалопатия. Из анамнеза: впервые туберкулез легких выявлен в 2000 г., лечился в режиме 1 категории с результатом «вылечен». В 2009 г. наступил рецидив ТБ, лечился в режиме 2 категории через 3 месяца ТЛЧ дал ответ устойчивости к HRSE, лечился в режиме 4 категории, закончил лечение с результатом «вылечен». Из жизни: с 2007 г. хр. вирусный гепатит «С», на учете у инфекциониста, в 2009 обнаружен В20 ІІІ стадия. Общий анализ крови: гемоглобин-74г/л; Эр- 2,6^1012; тромбоциты - 198; лейкоциты- 33,0x109; п-20%; с-55%; м-10%; СОЭ-75мм/с.
Биохимический анализ крови: повышение тимоловой пробы до 22 ед. Результаты исследования крови на СД4: СД4-48; СД3 -829; СД8 -738; СД4/СД8 -007. В мокроте бактериоскопически обнаружено МБТ 3+.
Объективно: t -39,50 С, в течение 34 суток не нормализовалась. Кожа бледно-серого цвета, сухая, зрачки расширены, на лице страх и страдания. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД 100/60 мм.рт ст, Ps-100 уд. в мин. Грудная клетка астеническая, дыхание поверхностное. Перкуторно: с обеих сторон грудной клетки, особенно в нижних отделах укорочение легочного звука. В легких на фоне бронхиального дыхания в подключичной области справа выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. В нижних отделах дыхание ослабленное, выслушиваются мелкопузырчатые единичные хрипы. ЧД - 28раз в мин. Печень и селезенка увеличены на 3,5 см в размере, плотные безболезненные.
Рентгенологически: На обзорной рентгенограмме грудной клетки и томограммах легких ср 7,0-8,0 см в проекциях S1+2, S6 легких на фоне фиброза определяется негомогенное затенение без четких контуров, в толще которого участки просветления размером до 3,0-2,5см. В нижних отделах сгущение и деформация легочного рисунка, очаги различной интенсивности.
Больной получал лечение в режиме 4 кат: Am-1.0 Pto - 0.75 Cs - 0.75 Lfx - 0.75. Pas-18.4. (Z- из-за гепатита С не назначен).
После консультации инфекциониста больному назначено АТР препараты: виракомб
300/50 мг по 1тх 2р, алувия 200/50мг по 1тх 2р, бисептрим 480мгх 2р,зитмак 500мг x 1раз в неделю, флунол 1тх 2р в день.
В динамике: на 34 сутки нормализовалась t тела, в легких влажные хрипы исчезли, тубинтоксикация постепенно уменьшилась. Общий анализ крови: гемоглобин поднялся до 103г/л; Эр - 3,6х10г/л; Тр-385; уменьшились лейкоциты до 6,2x109; п-10; с-61; м-4; лимфоциты поднялись до 18%; СОЭ снизилась до 35 мм/час.
В анализах мокроты достигнуто конверсия мазка, бакскопически на 5 мес, методом посева на 6-ом месяце. Вирусная нагрузка: через 4 мес СД4-118; СД3 - 1054; СД8 - 847; СД4/ СД8-0,14 Количество копий РНК в 1 мл было 695936 копии, уменьшилась до 558 копии.
На 6-ом месяце лечения рентгенографически в динамике рассасывается инфильтративные изменения в верних долях и S6 легких, очищенте и уплотнение очагов в нижних долях легких.
Выводы.
Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика ТБ, сочетанного с ВИЧ- инфекцией, остаются важной проблемой современной медицины. Это обусловлено зачастую атипичной клинической симптоматикой ТБ при таком сочетании, наличием других СПИД- оппортунистических заболеваний, особенностями патоморфологических изменений. Среди больных этой категории много пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. Важной задачей остается выявление сочетанной патологии на ранних стадиях ВИЧ-инфекции для своевременного назначения ВААРТ и противотуберкулезных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
- Lazarevic V., Flynn J.: CD8 cells in tuberculosis, Am. J Respir Crit Care Med vol 166, pp1116 1121,2002
- WHO. The World Health Report. 1999.
- Aleman M., Garcia A., Saab M. et al.: Mycobacterium tuberculosis - induced activation accelerates apoptosis in peripheral blood neutrophils from patients with active tuberculosis, Am. J Respir Cell Mol. Biol. Vol 27, pp 583-592, 2002
- Tsuchiya T., Chida K., Suda T: et al. Dendritic cell involvement in pulmonary granuloma formation elicited by bacillus Calmette-Guerin in rats Am J Respir Crit Care Med vol 165. pp 1640-1646, 2002