АННОТАЦИЯ
Настоящая работа затрагивает актуальную тему экстренной хирургии. На современном этапе особенно спорным остается тактика хирурга при сочетанных ранениях торакоабдоминальной полости, являющейся одним из факторов развития осложнений в послеоперационном периоде. При этом авторы отмечают целесообразность и необходимость своевременной диагностики и хирургического лечения больных и предлагают определить объем оказания высококвалифицированной медицинской помощи в лечении данной категории больных.
Ключевые слова: сочетанная травма, диагностика, лечение, осложнение.
Введение. Среди заболеваний органов грудной и брюшной полостей важное место занимают травматические повреждения, которые требуют исключительного внимания хирургов. Литературные данные, говорящие о частоте травм живота и грудной полости разноречивы. По данным многих авторов [1,2,4], при открытых повреждениях органов грудной и брюшной полостей осложнение составляют 0,9 - 4,76%. На современном этапе особенно спорным остается тактика хирурга при сочетанных ранениях грудной и брюшной полостей, являюшихся одним из факторов развития осложнений в послеоперационном периоде.
Цель работы: разработать оптимальную тактику лечения при сочетанных ранениях грудной и брюшной полостей.
Материалы и методы. Наши наблюдения основаны на анализе 192 историй болезней больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении ОКБ и ШГБСМП г. Шымкента с 2006г. по 2014г. с открытыми повреждениями органов грудой и брюшной полостей, что составляет 5,4% от числа всех больных с травмами, находившихся в стационаре за указанный период.
Среди больных мужчин было 162 (70,6%), женщин - 30 (29,1%). Это были лица преимущественно в возрасте от 18 до 56 лет. Они составили 72% от общего количества больных с открытыми повреждениями. Аналогичные данные сообщают и другие авторы [3,5].
Результаты и их обсуждение. У 106 (55,2%) больных ранение было нанесено ножом, у 74 (38,5) - колющим предметом типа стилета и у 12(6,2%) выяснить характер ранящего орудия не удалось. Из общего количества в осенние месяцы года поступило 25,8%, в летние - 42,2%, в зимние - 4,4% и в весенние - 27,6% раненых. Из общего количества поступивших больных 12% были в предпраздничные и праздничные дни. Проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдались у 24 (12,5%) больных, причем в 10 (5,2%) случаях имела место эвентрация тонкого кишечника, у 14 (7,3%) больных отмечено выпадение сальника через рану. Одиночное ранение передней брюшной и грудной стенки было у 103 (53,6%) больных, у 89 (46,4%) - ранение было множественным.
Поздняя госпитализация больных с открытыми травмами грудной клетки и живота отмечена только в 5,2% случаев. Операция в первые часы после поступления в хирургическое отделение произведена 98,3% больным, 1,7% - через 1,5-2 часа. Задержка в проведении хирургического вмешетельства обусловлена тяжелым состоянием больных и проведением реанимационных мероприятий.
У 80 (41,6 %) больных отмечены все симптомы острой анемии, у 35 (18,2 %) - положительный симптом Щеткина-Блюмберга и у 77 (40,2%) больного оба симптомы положительные. У всех больных отмечалось напряжение мыщц вокруг раны и у 68 (35,4%) больных отмечена тупость в отлогих местах. Операцию начинали под местной анестезией с первичной хирургической обработкой раны и если рана проникла в брюшную полость, то переходили на общий наркоз и производили срединно-срединную лапаротомию при наличии ранения на брюшной стенке, а торакотомию - при ранениях грудной стенки для ревизии органов грудной и брюшной полости. В случаях эвентрации сальника в рану операцию сразу же начинали со срединно-срединой лапаротомии с последющей перевязкой и отсечением сальника со стороны брюшной полости, а при эвентерации кишечника, последний промывали в физ.растворе и погружали в брюшную полость.
Торако-абдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых травм мирного времени, и носят, главным образом, колото-резаный характер, их диагностика трудна и во многих случаях характер ранения устанавливается только на операционном столе.
По нашим наблюдениям, 55% из 192 больных с колото-резаными торако-абдоминальными ранениями в момент ранения были в состоянии алкогольного опьянения.
Ранения грудной клетки справа отмечены у 28,5%, слева - у 67,9, двухсторонние торакоабдоминальные ранения - у 3,6%.
Сроки доставки в клинику от момента ранения были от 1 до 3 часов. Все больные были оперированы, из них операция начата с первичной хирургической обработки раны грудной клетки и торакотомии у 104 (55,1%) и с лапаротомии - у 88 (44,9%) человек.
При ревизии грудной полости ранение легких обнаружено у 75 (72,1%), сердца - у 1 больного, легкого и перикард сердца - у 4 и у 24 (25,7%) больных повреждение органов грудной полости не обнаружено.
В 70 (79,5 %) случаях ревизия органов брюшной полости произведена после срединносрединной лапаротомии и в двух случаях ушиты раны диафрагмальной поверхности печени, в одном случае при левостороннем ранении ушито сквозное ранение левой доли печени, селезенки и 2 раны на желудке.
У 44 (42,3%) больных после ревизии плевральной полости и обработки поврежденных органов, рана диафрагмы ушита шелковыми швами и после наложения швов на грудную стенку, производилась срединно-срединная лапаротомия у 18 (20,5%) больных.
У одного больного произведена тораколапоротомия и у 17 операция начата сразу с лапаротомии (в этих случаях раны распологались в левом подреберье), обработаны раны и ушиты поврежденные органы брюшной полости, ушит дефект в диафрагме, показаний для торакотомии не было.
При ревизии брюшной полости обнаружены следующие ранения: изолированные повреждения паренхиматозных органов выявлены у 26 (29,8 %) человек и повреждения полых органов у 14, одновременные повреждения паренхиматозных и полых органов у 13, ранение только сальника у 25 (28,1%) больных.
Из 192 наблюдаемых нами больных умерло 30, что составляет 15,6%. Из них двое - от шока, 24 - от перитонита и 4 - от внутреннего кровотечения.
Выводы. Таким образом, сочетанные ранения грудной и брюшной полости относятся к числу тяжелых травм, поэтому в настоящее время летальность остается высокой - до 15,6 %. При сочетанных ранениях торакальной и абдоминальной полостях, в первую очередь, необходима своевременная диагностика и оказание мед.помощи в полном объеме. До и во время оперативных вмешательств нужно восполнять объем кровопотери и предотвратить гемотравматический шок. При наличии ранения одновременно грудной и брюшной полостей целесобразно начать операцию на грудной полости, а затем на брюшной.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Абрамец П.Л., Огенесян Т.С., Григорян В.Д. Экстренная помощь при торако-абдоминальных ранениях // Хирургия. - 2010. - №3. - С. 90-92.
- Баеева П.И., Кузнецов Т.Г. Последствие торако-абдоинальных ранений // Вест. Хирургии. - 2008. - Т. 2. - С. 37-39.
- Богеева И.И, Абрамов А.И., Колесов С.В. Лечение торако-абдоминальных ранений // Клиническая медицина. - 2003. - № 6. - С. 42-43.
- Быстрицкий М.И., Дуплина З.К., Вагнер Е.А. Пути снижения летальности при торакоабдоминальном ранении // Клиническая хирургия. - 2009. - №4. - С. 10-12.
- Дерогань Д.А., Смагина И.И., Тимофеева Д.С. Сочетанная травма грудной и брюшной полостей // Вест. Хир. - 2002. - ж Т. 9, №4. - С. 53-55.
- Воробьев П.Р., Ручко С.И., Дорофеев М.И. Осложнения после торако-абдоминальных ранений // Клиническая хирургия. - 2010. - № 4. - С. 17-18.