Результаты консервативного лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных

В статье отражены результаты лечения 108 новорожденных с некротизирующим энтероколитом (НЭК) в период с 2014 по 2017 г. У 92 (85,19%) пациентов диагностика была проведена на ранних стадиях заболевания (I-IIA по Walsh и Kleigman). У 4 из этих детей, получавших консервативное лечение, не удалось избежать прогрессирования заболевания и хирургического лечения. Всего направили на операцию 8 новорожденных в хирургическое отделение областной детской больницы. Общая летальность составила 6(5,56%).

Ключевые слова: некротизирующий энтероколит, новорожденные, диагностика, консервативное лечение.

Некротический энтероколит (НЭК) — одно из наиболее тяжелых заболеваний у новорожденных, при котором органом-мишенью является кишечник. Впервые сообщение о данном заболевании опубликовано в 1964 г.,первая работа, отражающая опыт хирургического лечения энтероколита, появилась в печати в 1967 г. По данным зарубежных авторов, НЭК встречается с частотой 2,4 на 1000 новорожденных, что составляет 2,1% среди всех детей, поступающих в неонатологические отделения интенсивной терапии, по сообщениям отечественных авторов — с частотой 4%[1,5,10,13,14].

С клинической точки зрения НЭК отличается широким спектром вариантов течения заболевания: от легких случаев до тяжелых форм, осложняющихся некрозом кишечника, перфорацией, перитонитом и сепсисом.

Несмотря на полиэтиологичный характер развития НЭК, основной причиной заболевания является внутриутробная хроническая гипоксия плода. Другие сопутствующие факторы риска оказывают синергическое действие в патогенезе заболевания. НЭК может составлять до 5% у новорожденных, находящихся в интенсивной терапии, и заканчиваться летальным исходом в 20-40% наблюдений (летальность возрастает до 100% при развитии перитонита у детей с массой тела менее 1000 г). НЭК имеет множество неблагоприятных последствий, возникающих как самостоятельно, так и в результате проводимых лечебных мероприятий - длительной парентеральной нагрузки, многократных хирургических процедур (например, синдром короткой кишки) [1, 2, 6, 7, 11, 12]. По данным J. Sonntag, только у 16% больных с НЭК желудочно-кишечный тракт является единственной пораженной системой.

Большинство авторов исключают влияние лишь одного фактора на развитие НЭК[1, 5, 6, 11]. Проблема ранней диагностики НЭК с использованием специфических чувствительных экспресс- тестов решена далеко не полностью [1-4, 6-9,15-17].

Таким образом, актуальность проблемы НЭК определяется высокой частотой данной патологии с сохраняющейся высокой летальностью, отсутствием единого представления о профилактике этого заболевания и его ранней диагностике, обеспечивающей выбор адекватных методов лечения. опыт ранней диагностики и комплексного лечения НЭК представлен нами в этой статье.

Цель работы - улучшить результаты ранней диагностики и консервативного лечения НЭК у новорожденных в условиях специализированного стационара.

Материалы и методы. 2014-2017гг. в Перинатальном центре №3 г.Туркестана было пролечено 108 новорожденных с (максимальная масса тела 3870 г, минимальная -1050 г). Детей с массой тела интервале 1-2,5 кг - 88 (81,49%), количество мальчиков и девочек было равным,20 детей были с массой тела 2500-3870гр. Умерли 6 недоношенных новорожденных из 1 группы, доставленных в клинику с полиорганной недостаточностью на фоне сепсиса с НЭК Шв степени с перфорацией кишечника, разлитым перитонитом. Таким образом, общая летальность от НЭК за анализируемый промежуток времени составила 5,56%.Однако, в группе оперированных новорожденных в относительном выражении летальность составила 75%.Новорожденные со сроком гестации 26-36 нед составили 86 (79.63%). Оценка по шкале апгар менее 3 баллов зарегистрирована у 4 (3,71%) новорожденных, 3-5 баллов - у 38 (35,19%), 5-7 баллов - у 54 (50%), выше 7 баллов - у 12 (11,12%). У 50 (46,3%) новорожденного с развившимся впоследствии НЭК энтеральная нагрузка начиналась с приема грудного молока.

Первичная диагностика в условиях стационара проводилась в 1-2 сутки клинических проявлений заболевания в 94% случаев. Обязательно производилась обзорная рентгенография брюшной полости, где в различной степени определяется ячеистость петель кишечника.Симптомы НЭК у 75 (69,45%) новорожденных отмечены в первые 7 суток жизни, на 2-й неделе - у 25(23,15%) детей и во второй половине 1-го месяца жизни лишь у 8 (7,41%). Стадия заболевания определялась по клиническим проявлениям согласно классификатору Walsh и Kliegman. Заболевание первично диагностировано на обратимой, “нехирургической” стадии (I-IIA) у 107 (99%) новорожденных. Только в одном случае ребенок был доставлен в стационар на стадиях “хирургического” НЭК (стадия IIB ).

Среди фоновой патологии наиболее часто отмечались (самостоятельно и в ассоциации): анемия (50%), церебральная ишемия (100%), сепсис (35,3%), реализованная внутриутробная инфекция (60,5%), врожденные пороки сердца (12,4%), персистирующий фетальный кровоток (30,6%).

Все новорожденные с НЭК были разделены на две группы. В I группу вошли 100 (92,6%) детей с первичной диагностикой НЭК на ранних стадиях (I-IIA). Сразу после постановки диагноза НЭК у этих пациентов инициировались мероприятия в рамках традиционного протокола консервативного ведения НЭК (полное парентеральное питание, декомпрессия желудка и прямой кишки, бивалентная внутривенная антибактериальная терапия и метронидазол). Если симптоматика НЭК развивалась на фоне антибактериальной терапии, проводилась ее немедленная коррекция. Контроль за состоянием ребенка осуществлялся круглосуточно неонатологом (или врачом отделения реанимации и интенсивной терапии) и хирургом-неонатологом (производили контроль анализов крови, рентгенографию брюшной полости - с периодичностью приблизительно один раз в сутки, по показаниям). В II группу вошли 8 (7,4%) детей (с первичной диагностикой НЭК поздних стадий (11в и III).

Результаты и обсуждение

У 98 (90,74%) детей I группы в течение 3-7 суток симптомы заболевания купировались. У 2 детей консервативное лечение проводили в течение двух недель. У 4 детей консервативное ведение не дало ожидаемого эффекта (заболевание прогрессировало до хирургической стадии (IIB и тяжелее).

Выводы:

1. Недоношенность и гипоксические состояния в перинатальном периоде - наиболее частые факторы, способствующие развитию у новорожденных НЭК.
2. Первичная клиническая диагностика НЭК должна проводиться на ранних стадиях, так как выявление НЭК на поздних стадиях повышает вероятность летального исхода. Обязательно производилась обзорная рентгенография брюшной полости, где в различной степени определяется ячеистость петель кишечника. На базе профильных неонатальных стационаров эффективность диагностики и лечения НЭК может быть достаточно высокой за счет совместных усилий неонатолога, реаниматолога и хирурга.
3. Новорожденные со сроком гестации 26-36 нед составили 86 (79.63%). Оценка по шкале апгар менее 3 баллов зарегистрирована у 4 (3,71%) новорожденных, 3-5 баллов - у 38 (35,19%), 5-7 баллов - у 54 (50%), выше 7 баллов - у 12 (11,12%).
4. У 50(46,3%) новорожденного с развившимся впоследствии НЭК энтеральная нагрузка начиналась с приема грудного молока.
5. Мероприятия в рамках традиционного протокола консервативного ведения НЭК(полное парентеральное питание, декомпрессия желудка и прямой кишки, бивалентная внутривенная антибактериальная терапия и метронидазол) дали положительный результат.Если симптоматика НЭК развивалась на фоне антибактериальной терапии, проводилась ее немедленная коррекция. контроль за состоянием ребенка осуществлялся круглосуточно неонатологом (или врачом отделения реанимации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Хирургия новорожденных: диагностика и интенсивная терапия. М: Издатель Мокеев; 2003. References
2. Неонатология: Национальное руководство. - М., 2008.
3. Подкаменев А. В.Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у но-ворожденных: Дис д-ра мед. наук. - Иркутск, 2008.
4. Campeotto F., Kalach N., Lapillonne A.et al. // Acta Paediatr. - 2007. - Vol. 96, № 1. - P. 1531-1533.
5. Caplan M. S., Tamas Jilling.// Curr. Opin. Pediatr. - 2001. - Vol. 13. - P. 111-115.
6. Caplan M. S.// Ital. J. Pediatr. - 2003. - Vol. 29. - P. 348-353.
7. Caplan Michael// J. Pediatr. - 2007. - P. 329-330.
8. Clark J. A., Doelle S. M., Halpern M. D.// Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2006. - Vol. 291. - P. G938-G949.
9. Dvorak B., Halpern M. D., Holubec H.// Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2002. - Vol. 282. - P. G156-G164.
10. Edile M. Murdochet al. - 2006. - Vol. 118. - P. 1999-2003.
11. Ewer A. K., Al-Salti W., Coney A. M.et al. // Gut. - 2004. - Vol. 53, № 2. - P. 207-213.
12. Fagerberg U. L., Loof L., Lindholm J.et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2007. - Vol. 45, № 4. - P. 414-420.
13. Gamsu H. R., Kempley S. T.// Semin. Neonatol. - 1997. - Vol. 2, № 4. - P. 245-254.
14. Kliegman R. M., Fanaroff A. A.// N. Engl. J. Med. - 1984. - Vol. 310. - P. 1093-1103.
15. Ledbetter D. J., Juul S. E.// Clin. Perinatol. - 2000. - Vol. 27. - P. 697-716.
16. Bell m.J., shackelford P., Feigin R.D. et al. Epidemiologic and bacteriologic evaluation of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatric surgery 1979; 14: 1-4.

17.Walsh m., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging диагностика и интенсивная терапия. М: Издатель Мокеев; 2003. criteria. Pediatric Am 1986; 33: 179-201.