Резюме
Тромбоз венозного синуса является следствием его окклюзии и(или) окклюзии корковой вены. Патогенез связан с внешней компрессией за счет отека при инфекции или опухолевой инвазии и частичным тромбозом вследствие гиперкоагуляции при гематологических заболеваниях. Более чем 40% случает тромбоз сопровождается венозным инфарктом и внутричерепным кровоизлиянием. Типичная локализация таких инфарктов при тромбозе поверхностной вены – на стыке белого и серого веществ, при тромбозе глубоких вен – симметрично в таламусах. Клинические симптомы ЦВТ могут быть неспецифическими и весьма вариабельными, поэтому нейрорадиолог играет важную роль в диагностике этого потенциально смертельного заболевания.
Ключевые слова: тромбоз, церебральный венозный тромбоз, венозный инфаркт, факторы риска
Известны несколько этиологических факторов, которые могут стать причиной ЦВТ, хотя примерно в 25% случаев не обнаруживают никаких специфических причин для развития ЦВТ. Следует дифференцировать асептический ЦВТ, как наиболее распространенную форму, от септического ЦВТ или ЦВТ, вызванного опухолью или травмой. В нашем регионе наиболее известными факторами риска развития асептического ЦВТ являются беременность и послеродовый период. Так за 2018 г. в ОКБ было диагностировано и пролечено 17 случаев церебрального венозного тромбоза именно у пациенток этой группы.
ЦВТ – болезнь, которая типично начинается с образования тромба в большом дуральном синусе, который по ходу своего распространения может привести к тотальному тромбозу синусов, а затем перейти на кортикальные вены. Чаще всего поражается верхний сагиттальный синус, за которым следует поперечный, сигмовидный и кавернозный, тогда как кортикальные вены, впадающие в синусы, вовлекаются вторично, когда тромб выходит из синуса. Тромбоз кортикальной вены и венозный инфаркт без дополнительного тромбоза синуса – достаточно редкий случай. Вовлечение внутренней церебральной венозной системы, включая вену Галена и внутренние мозговые вены - явление так же редкое со специфическим проявлением в виде отека и/или кровоизлияния в базальные ганглии и таламус с обеих сторон. По данным ОКБ из 17 женщин у трех женщин был тотальный тромбоз синусов, у семерых тромбоз верхнего сагиттального синуса, у пятерых тромбоз поперечного, сигмовидного синуса и у двух тромбоз внутренней церебральной венозной системы.
Клиника. ЦВТ обычно имеет неострое начало и постепенное нарастание симптомов, однако клиническая симптоматология зависит от причины, локализации, размеров и времени развития венозного тромбоза. Она может варьировать от клинически бессимптомного развития до быстро прогрессирующего течения с наступлением комы и смерти.
Наиболее распространенными первоначальными симптомами ЦВТ являются головные боли (в 74-90% случаев) – первоначальный признак у 15 пациенток, часто сопровождаемые тошнотой и рвотой, которые могут длиться больше недели, что наблюдалось у 5 из 17 пациенток. Так же наблюдаются нарушение умственного статуса и сонливость, что наблюдалось у двух пациенток с тромбозом внутренней венозной системы. Однако нередки внезапные и острые приступы с припадками и потерей сознания это наблюдалось у 10 пациенток. Если присутствует фокальное поражение паренхимы мозга, то появляются неврологические симптомы. В зависимости от локализации поражения: они могут быть сходными с симптомами инсульта. Двусторонний отек
дисков зрительных нервов может быть признаком повышенного внутричерепного давления. Прогноз ЦВТ непредсказуем и вариабелен: клинически легкое нарушение может внезапно вылиться в
серьезное заболевание; отмечается летальность до 33%.
Ранняя диагностика очень важна, так как своевременная терапия гепарином может помочь избежать осложнений и уменьшить летальность.
На обычных МР-томограммах тромбоз обнаруживают по появлению сигнала от синуса, который в норме отсутствует вследствие феномена кровотока. Кроме того, сгусток крови претерпевает все типичные изменения, отражающие превращение гемоглобина. Для визуализации обязательны сагиттальная и корональная плоскости. Признаки тромбоза на обычных томограммах очень ненадежны и требуют подтверждения. Для этого производят МР-венографию, которая демонстрирует отсутствие кровотока. Однако МР-венография часто дает ложноположительные результаты в связи с врожденной гипоплазией синуса, развитыми грануляциями паутинной оболочки и потерей сигнала от эффекта втекания. Целесообразно дополнить МРТ выполнением КТ до и после контрастирования. На неконтрастных КТ тромб виден как «дельта-знак» - треугольный участок высокой плотности. После введения контрастирующих веществ при КТ виден «обратный дельтазнак» - неконтрастировавшийся треугольный участок внутри синуса. Только оба эти признака вместе имеют диагностическое значение.
Заключение. Тромбоз мозговых вен или синусов все еще остается трудно диагностируемым заболеванием из-за значительного разнообразии клинических симптомов. Поэтому дальнейшему обследованию с помощью методов лучевой диагностики должны подвергаться те пациенты, которые жалуются на головные боли (наиболее частый симптом ЦВТ) в комбинации с одним или несколькими критериями: а) прием оральных контрацептивов, беременность, послеродовый период; б) тошнота и рвота без травмы в анамнезе; в) неврологические нарушения, эпилептические припадки, двусторонний отек дисков зрительных нервов. Диагностика может проводиться с помощью КТ вен и синусов или с помощью мультимодальной МРТ, включающей в себя и трехмерную фазовоконтрастную венозную МРА, но все с подтверждением контрастного усиления и конечно же с учетом знаний радиационной безопасности. Ведь лучшая защита от радиации – это придерживаться строгого списка показаний, сокращая количество исследований до абсолютно необходимого минимума, и, когда это возможно, выбирать другие способы визуализации, которые не требуют излучения. И в этой связи хотелось бы напомнить коллегам о приказе и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 260. «Об утверждении Санитарных правил
"Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам", где говориться что, рентгенологическое исследование беременным проводится во второй половине беременности по клиническим показаниям, а в первой половине беременности рентгенологические исследования проводятся при необходимости оказания скорой или неотложной помощи и если решен вопрос о прерывании беременности.
Литература
- "Неотложная радиология", ч.2 "Нетравматические неотложные состояния« под ред. Б. Маринчека, Р.Ф.Донделинджера, Москва, Видар 2009 г..
- Патология при КТ и МРТ. Майкл Л.Грэй, Джеган М. Эйлинэни. Перевод с английского под редакцией Э.Д.Акчуриной. Москва., «МЕДПресс-информ», 2013 г.
- Direct diagnosis in radiology. Brain imaging. K.Sartor, S.Haehnel, B.Kress, Thieme 2008 year.
- Getting Started in Clinical Radiology. From Image to Diagnosis. George W. Eastman, Christoph Wald, Jane Crossin, Thieme 2006
- Годовой отчет нейрососудистого отделения областной клинической больницы Туркестанской области, 2018 г.