Резюме
Повреждение гортани и трахеи во время интубации является одним из важных и грозных осложнений в современной медицине. Поэтому в плане профилактики и адекватного лечения возрастают требования к квалификации врачей, их теоретическим знаниям и практической подготовке в настороженности данного осложнения. Своевременная, адекватная трактовка клинических проявлений и правильная диагностика осложнений, своевременная госпитализация в профильное отделение и эффективное лечение обеспечивают хорошие положительные результаты. Данные манипуляции будут эффективными при участии квалифицированных специалистов, при хорошем техническом оснащении приборами и аппаратурой операционного блока и при правильном выборе тактики лечения посттравмати-ческого повреждения трахеи
Ключевые слова: ятрогенное, повреждение трахеи, интубация, эндотрахеальная трубка, манжеты.
Одним из ятрогенных осложнений связанной с интубацией является травма (разрыв, отслоение слизистой и.т.д.) трахеальной стенки. Многие ученые изучающие данное осложнение считают ее казуистическим, тем не менее жизнеугрожающим. По этому то до сих пор нет четких материалов о изучении и данных о частоте осложнения. Многие литературные данные в основном представляют случаи из практики, а не механизм развития осложнений и клинические проявления вследствие различных теоретических умозаключений или краткосрочных наблюдений[1].
На сегодняшний день одним из самых больших наблюдений и описаний, посвященным разрыву трахеи являются труды российских ученых. Например, А.Н. Погодина с соавт. описывают 23 случая постинтубационного разрыва трахеи, пациенты которых лечились в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2008 г.[2]
В своей статье М.Б. Гуля, И.П. Радчук, «Ятрогенные повреждения трахеи» описывают 5 клинических случаев повреждения трахеи вследствие интубации с их анализом. Дают рекомендации по предупреждению рассмотренных осложнений. Все 5 больных женского пола в возрасной группе от 50 до 60 лет. И все больные имеют онкологический диагноз[3].
По данным разных авторов во время интубации трахеальные стенки разрываются с частотой от 0,05% до 29% в зависимости от экстренности интубации [4].
О больших группах пациентов с постинтубационным разрывом трахеи дает англоязычная литература. Например Alassal Мa, с соавторами описывают 78 случаев травматических повреждении трахеи при интубации: [4, 6, 9].
Причины травм трахеи во время интубации разные; это может быть из за грубой интубации, неправильного выбора толщины интубационной трубки, неоднократные, грубые попытки интубировать, применение длинных, выступающих из за трубки стилетов, иногда избыточное раздувание фиксирующей манжетки[1, 2, 5, 6].
Способствующими факторами развития этого осложнения являются перенесенные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких (хобл), пациенты ранее принявшие лучевую терапию или стероидные препараты, с ожирением и больные страдающие трахеомаляцией[6, 7, 8].
Учитывая редкость и ятрогенный характер данной патологии, приводим пример клинического случая из собственного наблюдения.
Больная И.Е. 58 лет, учительница, находилась на плановом лечении в ГОЦ г. Шымкент с 10.12.2019 г. По 27.12.2019 г. № истории болезни 6762.
Поступила в онко центр с жалобами на образование левой молочной железы. Прошла маммографию по скринингу. УЗИ молочных желез и РЛУ от 29.10.2019г- в ННК у ареолы левой молочной железы виз-ся гипоэхогенные образования разм 4,0*3,5, и 7,0*5,5 с перинодулярным кровотоком, ВВК у ареолы гипоэхогенное размерами 7,5*4,0 мм с перинодулярным кровотоком. Зак: образования левой молочной железы. Suspicio neo. Сделана трепанобиопсия образования.
Гистологическое заключение №15667-68 от 25.11.2019г-в биоптате ткань м/ж. бду.
Цитологическое заключение образования правой молочной железы №5928/2 от 19.11.2019г - на фоне элементов крови клетки уплощенного эпителия без признаков атипии.
По решению МДГ №2674 от 09.12.2019г-рек-но: Широкая секторальная резекция левой молочной железы с экспресс биопсией. Госпитализирована на оперативное лечение.
Анамнез жизни: гинекологический анамнез: без особенностей. Вредных привычек: курение, алкоголизма нет.
Объективный статус в пределах возрастной нормы, со стороны органов дыхания и сердечной деятельности заметных изменений нет, чдд 20 в 1 мин. чсс 77 уд. в 1 мин. Ад 120/80 мм.рт.ст.
Данные клинико-лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы.
Лечение: 11.12.19 г. произведена операция: широкая секторальная резекция молочной железы слева с
экспресс гистологией. Оперирована под эндотрахеальным общим наркозом, длительность операции 45 мин (11:15-12:00)
В послеоперационном периоде пациентка находилась в отд ОРИТ. и в 16:00 переведена в отд маммологии. После перевода спустя 40-45 мин. Пациентка стала жаловаться на першение в горле, затрудненное дыхание, развилась подкожная эмфизема верхней части грудной клетки, шеи и лица. Экстренно сделана КТ органов грудной клетки. При анализе полученных изображении в клетчатке средостении, шеи и лица отмечается накопление свободных газов. На границе шейного и грудного отделов трахеи отмечается нарушение целостности задней стенки шириной 3,5 мм, протяженностью 28,5 мм. В верхней доле правого легкого отмечается очаг округлой формы размером 0,9х0,8 см. с четким контуром плотностью +6,0 HU. Сердце и грудной отдел аорты без особенностей. Дополнительных образовании и увеличенных лимфоузлов в средостении и конях легких не выявлены.
Заключение: пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема шеи и лица. Перфорация задней стенки трахеи. Очаг верхней доли правого легкого.
Созван консилиум. По решению консилиума: произведена интубация трахеи ниже травмы под контролем ФБС. 11.12.19 г сделана операция (время операции 21:10-21:45).
Шейная медиастинотомия. Дренирование заднего средостения по Разумовскому. Тампонирование заднего средостения. Продленный ИВЛ. Пациентка находилась в ОРИТ до 19.12.2019 г под активным наблюдением. Получала антибиотикотерапию, инфузионная терапия, антикоагулянты, симптоматичесое лечение. Повторная КТ органов грудной клетки и средостения 23.12.2019 г – заключение: на контрольном обследовании органов грудной клетки нарушение целостности задней стенки трахеи отсутствует. Эмфизема средостения, подкожная эмфизема грудной стенки, шеи и в/3 плеча сохранена с уменьшением объема воздуха. Отмечается положительная динамика. Лабораторные данные в пределах нормы.
Status localis: шов чистый, спокойный. Обработан. Асептическая повязка.
Больная выписалась в удовлетворительном состоянии, под наблюдение участкового врача. Рана зажила первичным натяжением.
Клинический диагноз при выписке: фиброаденома левой молочной железы. Состояние после операции широкая секторальная резекция молочной железы слева.
Осложнения: перфорация задней стенки в/3 трахеи. Пневмомедиастинеум. Подкожная эмфизема. Состояние после операции шейной медиастинотомии. Дренирование заднего средостения по Разумовскому. Сопутствующий диагноз: Хр холецистит, хр панкреатит.
Выводы: Учитывая данных литературного обзора и клинических наблюдении можно делать такие выводы:
Осложнения в виде повреждении трахей (перфорации, расслоения, разрывы и.т.д.) при интубации трахеи не так уж редки.
В практике у пациентов до операции часто не учитываются факторы риска повреждения трахеи (заболевания трахеи, трахеомаляция, эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких (хобл), пациенты ранее принявшие лучевую терапию или стероидные препараты, ожирение и т.д.).
Среди ученых до сих пор отсутствует единого мнения относительно тактики лечения и ведения больных с постинтубационным повреждением трахеи.
Одни авторы придерживаются консервативной тактики ведения с длительной интубацией трахеи (не менее до 10 сут.) с последующим назначением антибактериальной терапии, иммунокоррекции, далее тщательный мониторинг общего состояния больного, данных со стороны средостения, плевральных полостей, легких[2,6, 9].
Другая половина авторов дают предпочтение хирургической тактики лечения разрывов трахеи. Они рекомендуют открытую операцию через боковую торакотомию, ушивание разрыва с обязательным укреплением линию швов аутотканью, иногда ксеноперикардом[5,8,10].
Некоторые исследователи рекомендуют применение эндоскопических методик в лечении таких больных, подчеркивая преимущества максимальной безопасностью, идеальной переносимостью и возможность использования у любого пациента, даже у больных находящегося в крайне тяжелом состоянии[5,9,11].
Рекомендации:
Тщательный сбор анамнеза для уточнения риска осложнений во время интубации трахеи.
Для больных с группы риска дополнительно ввести ФБС до операции.
Непосредственно перед манипуляцией кончик интубационных трубок смазывать гидрофильной мазью.
Как альтернативный вариант к больным с повышенным риском разрыва трахеи при интубации. применить эпидуральную анестезию (грудной отдел позвоночника).
Список литературы
- Вартанова н.а. Ятрогенные повреждения трахеи в практике анестезиолога. Медицина неотложных состояний. 2013;7:150-152.
- Погодина а.н., николаева е.б., болдина д.а. диагностика и лечение механических повреждений трахеи.2008;185- 187.
- М.Б.Гуля, И.П. Радчук. «Ятрогенные повреждения трахеи» Образовательный форум «ошибки, опасности и осложнения в анестезиологии и реаниматологии» 17-18 февраль 2017 г. Москва
- Зенгер В.Г. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Медкнига; 2007.
- Базаров Д. В. с соавт "Разрыв трахеи интубационной трубкой при эндоваскулярной имплантации аортального клапана» //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7): 54-58
- Alassal ma, Іbrahim bm, Еlsadeck n. Traumatic intrathoracic tracheobronchial injuries: a study of 78 cases. Asian cardiovasc thorac ann. 2014;22(7):816-823.
- Carretta А, Мelloni G, Bandiera A, Negri G, Voci C, Zannini P. Conservative and surgical treatment of acute posttraumatic tracheobronchial injuries. World j surg. 2011;35(11):2568-2574. Https://doi.org/10.1007/s00268-011- 1227-z
- Leinung S, Mobius C, Hofmann Hs, et al. Iatrogenic tracheobronchial ruptures — treatment and outcomes. Interact cardivasc thorac surg. 2006;5(3):303-306. Https://doi.org/10.1510/icvts.2005.117242
- Lee Sk, Kim Dh, lee Sk, Kim Yd, Cho Js. Does surgical repair still have a role for iatrogenic tracheobronchial rupture? Clinical analysis of a thoracic surgeon’s opinion. Ann thorac cardiovasc surg. 2016;22(6):348-353. Https://doi.org/10.5761/atcs.oa.16-00189
- Ovári A, Just T, Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T, Guder E, Mencke T, pau hw. Conservative management of post-intubation tracheal tears-report of three cases. J thorac dis. 2014;6(6):85-91. Https://doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2014.03.30
- Tazi-Mezalek R, Musani Ai, Laroumagne S, Astoul Pj, D’journo Xb, Thomas Pa, Dutau H. Airway stenting in the management of iatrogenic tracheal injuries: 10-year experience. Respirology. 2016;21(8):1452-1458.