В настоящее время имеются скудные данные о влиянии COVID-19 на здоровье беременной женщины, течение беременности, методов и сроков родоразрешения, состояние плода и послеродовый период. В статье описан клинический случай тяжёлого течения COVID-19 у беременной женщины со стремительным развитием синдрома системного воспалительного ответа, острого респираторного дистресс синдрома, полиорганной недостаточности.
Ключевые слова: COVID-19, новая коронавирусная инфекция, беременность, кесарево сечение, роды.
Актуальность. Инфекция COVID-19, которая была впервые зарегистрирована 31 декабря 2019 г. в г. Ухань, Китай, вызываемая вирусом SARS-CoV-2, начавшаяся с эпидемии, стремительно приобрела глобальный характер и стала одной из значительных угроз общественному здоровью.
Несмотря на то, что инфекции подвержены все слои населения, независимо от пола, возраста, расы, одним из наиболее уязвимым контингентом являются беременные женщины. При том, что многое о COVID-19 еще неизвестно, результаты ряда исследований показывают, что у беременных женщин, зараженных коронавирусом, чаще наблюдаются серьезные осложнения, требующие госпитализации и даже искусственной вентиляции легких[1].
COVID-19 влияет на ход беременности и на здоровье плода. Последние данные показывают, что COVID-19 при беременности связан со значительно более высоким риском тяжелых осложнений у матери и ребенка, и у женщин, заразившихся COVID-19, риск родов на сроке до 32-й недели беременности выше на 60%, на сроке до 37-й недели – на 40% [2].
Раньше считалось, что главный орган-мишень для COVID-19 — легкие, и главная опасность — пневмония. Однако, даже вылеченная пневмония и отрицательный тест на COVID-19 не гарантируют 100% восстановления организма и возвращения к прежнему образу жизни. Более, чем у трети больных наблюдается выраженная неврологическая симптоматика. Важно отметить, что появление неврологической симптоматики указывает на утяжеление и ухудшение прогноза заболевания. В связи с этим, своевременное выявление и адекватное лечение неврологических расстройств может оказаться критичным для излечения больных, инфицированных вирусом SARS-CoV-2[3,4].
В настоящее время в структуре материнской смертности экстрагенитальные заболевания занимают ведущее место, чем объясняется актуальность широкого изучения данной темы. Особое место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, родов, а также послеродового периода, занимает COVID-19.
Материалы и методы. В данной работе представлен клинический случай тяжёлого течения коронавирусной инфекции у беременной женщины с первоначальным диагнозом: коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус идентифицирован), тяжёлое течение. CОVID-19- ассоциированная пневмония 72% легких(КТ3). ДН IIст. Беременность 34 недели.
Описание клинического случая. Беременная женщина Т. 1993г.р. доставлена в приемный покой городской больницы №2 бригадой СМП с жалобами на одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, чувство нехватки воздуха, отсутствие аппетита, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5С, выраженную общую слабость. Из анамнеза заболевания известно, что болеет 8-й день, заболевание началось с сухого кашля, повышения температуры 37
тела. Обратилась в частную клинику на 4-й день, получала амбулаторное лечение – Ампициллин 1г. 2 раза в день 2 дня, Цефтриаксон 1г. 2 раза в день 3 дня, Дексаметазон 4мг 1 раз в день 3 дня, с незначительным улучшением. ПЦР на COVID-19 положительный с 6 дня заболевания. Из анамнеза жизни известно, что данная беременность – 3. Роды – 2(2014,2017гг..).
Объективно при поступлении: Общее состояние тяжелое, нестабильное, тяжесть состояния обусловлена интоксикацией, дыхательной недостаточностью, настоящей беременностью. Положение больной пассивное, ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, акроцианоз. Отеки на нижних конечностях до голени, пастозность лица. Температура тела 37,9С. Дыхание через нос свободное, одышка в покое. ЧД- 28 в мин. Сатурация 85%. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание ослаблено. Над легкими притупление легочного звука с обеих сторон. Дыхание в легких ослабленное с обеих сторон, влажные хрипы в нижних отделах обеих легких. При пальпации брюшная стенка не напряжена, живот мягкий, увеличен за счет беременности, безболезненный. Стул со слов регулярный оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Сделано КТ органов грудной клетки(Рисунок 1,2).
Учитывая тяжесть состояния госпитализирована в ОРИТ.
С 1 по 8-й день пациентка находилась в ОРИТ ГБ№2 г.Шымкент на ИВЛ, в режиме Hi-Flow, с подачей кислорода 35л/мин. На 6-й день госпитализации сделано контрольное КТ ОГК – 78% поражения легочной ткани. На 8-й день госпитализации в связи с возможной необходимостью экстренного родоразрешения решением мультидисциплинарного консилиума пациентка переведена в ГИБ г.Шымкент. На 9-й день решением консилиума в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, угрожающим состоянием плода при сроке беременности 35 недель проведено экстренное кесарево сечение, родился живой плод мужского пола с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Состояние пациентки после операции оценивается как крайне тяжёлое, в связи с нарастанием признаков дыхательной недостаточности на фоне ИВЛ, подключен ЭКМО. На 11-й день в связи с нарастанием дыхательной недостаточности на фоне ЭКМО пациентка интубирована, дыхание ИВЛ в режиме P-Bilevel, FIO2 50%.На 16-й день пациентка на фоне ЭКМО экстубирована, переведена на респираторную поддержку через маску, сознание ясное, контакту доступна. На 18-й день в связи с ДН 3ст, ССВО(график 1) на фоне ЭКМО пациентка интубирована, переведена на ИВЛ, принудительный режим.
38
На 23-й день состояние пациентки стремительно ухудшается, отмечаются признаки полиорганной недостаточности в виде ОРДС, ОССН, ССВО, преренального ОПН, ДВС-синдрома, геморрагического синдрома(график 3).
39
На 24-25-й дни в динамике нарастает жидкость в брюшной полости(На УЗИ250-1300мл соответственно свободной жидкости). С целью санации брюшной полости проведена нижнесрединная лапаротомия, в течение суток состояние пациентки ухудшается в связи с продолжающимся кровотечением из послеоперационной раны в связи с чем проводится релапаротомия. На 26-й день в связи с признаками пневмогемоторакса установлена дренажная трубка по Бюлау. На 28-й день сохраняются признаки полиорганной недостаточности, отмечается угнетение сознания, уровень сознания – кома 1ст. С 30 по 41дни в связи с признаками ОПН на фоне стимуляции диуретиками проводятся сеансы гемодиафильтрации. На 31-й день при достаточном газообмене на фоне ИВЛ отсоединен аппарат ЭКМО. На 33-й день на фоне проводимой интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности, с последующим её восстановлением при СЛР. На 38-й день проведена процедура трахеостомии в связи с необходимостью длительного ИВЛ. На 51-й день в связи с нормальными показателями газового состава крови пациентка переведена на самостоятельное дыхание через ТСТ с подачей увлажненного кислорода через аппарат Боброва. На 52-й день с целью исключения смерти мозга сделано ЭЭГ – биоэлектрическая активность головного мозга сохранена, выставлен диагноз – апаллический синдром. На 53-й день пациентка переведена в неврологическое отделение ГБ №2 г.Шымкент для дальнейшего лечения и реабилитации. На 54-й на контрольном КТ ОГК – полостное образование в 8-м сегменте правого легкого; правосторонний гидроторакс; правосторонний перициссурит; остаточные явления полисегментарной пневмонии с поствоспалительным изменением обеих легких с остаточным объемом поражения 22-24%; эмфизематозные кисты правого легкого; рубцовые изменения в нижних долях обеих лёгких(Рисунок 3,4.).
40
В течение 28 дней пациентка получала реабилитационное лечение, в динамике состояние не улучшилось. На 82-й день пациентка переведена в Центр гипербарической оксигенации им.Т.О.Орынбаева г.Шымкент для паллиативного лечения.
В настоящее время состояние пациентки оценивается как тяжёлое, стабильное, тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, интоксикацией, церебральной недостаточностью. Сознание – отсутствует, глаза открыты, взор не фиксирует, речь и эмоциональные реакции отсутствуют, словесные команды не воспринимает, в контакт не вступает, периодически наблюдаются хаотичные неразмашистые движения дистальных отделов конечностей. Положение пассивное. Стойкий субфебрилитет, с подъемом температуры тела до фебрильных цифр. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, теплые на ощупь. Дыхание через трахеостомическую трубку, с подачей увлажненного кислорода 7л/мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. ЧДД 26 в мин. SpO2 92-96%.Тоны сердца 41
приглушены, ритм правильный, тахикардия. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС95 в мин. Живот мягкий, имеется асептическая повязка на послеоперационной ране. В области левого бедра имеется рубец, вследствие ЭКМО.
Заключение. В исследовании José Villar и соав.[5], посвященном изучению исходов COVID-19 при беременности, были представлены данные о более чем 2100 беременных из 18 стран мира. Беременные с COVID-19 значительно хуже переносят как саму беременность, так и коронавирусную инфекцию. Тяжесть состояния женщин с COVID-19 усугубляется наличием беременности, они на порядок повышают риск материнской смертности. COVID-19 у беременных женщин требует решить вопрос о целесообразности её пролонгирования, выборе времени и метода родоразрешения.
SARS-CoV-2 помимо респираторной системы часто поражает нервную систему. В работе A.Paniz-Mоndolfi и соавт. [6] на срезах головного мозга погибших от COVID-19 пациентов с помощью электронной микроскопии показано наличие вирусных частиц непосредственно в нейронах.
По данным, полученным и опубликованным специалистами из Уханя, у 36,4% госпитализиро-ванных пациентов с COVID-19 наблюдаются острые цереброваскулярные расстройства, спутанность сознания, повреждения скелетных мышц, а также головокружения, головные боли, тошнота, потеря вкуса и обоняния. Наиболее часто наблюдаемые поражения нервной системы – цереброваскулярные расстройства. В целом, развитие неврологической симптоматики является плохим прогностическим маркером, говорит об утяжелении состояния больного вплоть до летального исхода [7,8].
Ранняя диагностика и своевременное начало терапии определяет дальнейший прогноз для пациентов и имеет решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений.
На тот момент уже действовал клинический протокол диагностики и лечения COVID-19 у беременных (протокол №126 от 14.01.2021г.) но он не включал этиотропную терапию и такие препараты как «Ремдесивир», «Тоцилизумаб».
На стационарном уровне диагностика и интенсивная терапия проводилась согласно клиническому протоколу, но крайне тяжёлое течение заболевания, которая усложнялась наличием беременности, имевшее множество осложнений привело к необратимым последствяим для здоровья пациентки.
Комплексный подход к диагностике и терапии коронавирусной инфекции(COVID-19) у данной пациентки привел хоть и к преждевременным родам, но благополучному исходу для плода, однако последствия оказались критическими для пациентки. В настоящее время терапия направлена на улучшение качество жизни, прогноз для пациентки остается серьезным.
Авторы данной статьи подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
- Lai J., Ma S., Wang Y. et al. Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to coronavirus disease 2019 // JAMA Network Open. 2020. Vol. 3.
- Karasek D., PhD, MPH , Rebecca J. Baer, MPH, Monica R. McLemore, PhD, MPH, RN, FAAN, April J. Bell, PhD, MPH, Bridgette E. Blebu, PhD, MPH, Joan A. Casey, PhD, et al.show all authors. The association of COVID-19 infection in pregnancy with preterm birth: A retrospective cohort study in California // J. The Lancet Americas. July 30, 2021.
- Li X., Geng M., Peng Y. et al. Molecular immu ne pathogenesis and diagnosis of COVID-19 // J. Pharmaceut. Analysis. 2020. Vol. 10. P. 102-108.
- Gusev E.I., Martynov M.U.m Boyko A.N. et al. New coronavirus infection (COVID-19) and damage to the nervous system: mechanisms of neurological disorders, clinical manifestations, organization of neurological care // Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2020. Vol. 120. №6. Р 7-16.
- Villar J., Papageorghiou A. et al. Research uncovers high risk to pregnant women from COVID- 19. April 23, 2021.
- Paniz-Mondolfi A., Brice C., Grames Z. et al. Central nervous system involvement by severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) // J. Med. Virol. 2020. Vol. 92. N 7. P. 699702.
- Mao L., Jin H., Wang M. et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China // JAMA Neurol. 2020. Vol. 77, № 6. P. 683-690.
- Petrosillo N., Viceconte G., Ergonul O. et al. COVID-19, SARS and MERS: are they closely related? // Clin. Microbiol. Infect. 2020. Vol. 26. P. 729-734.