Заболеваемость урогенитальным кандидозом у женщин г. Алматы

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассматриваются эпидемиологические особенности урогенитального кандидоза с позиции ∞вершенствования микробиологической диагностики, что позволит обосновать необходимость внедрения идентифицированных модификаций дрожжеподобных грибов рода Candida spp. Проведено обследование 400/336 образцов мочи, мазков со слизистой влагалища от беременных и женщин после родов, и образцы объектов окружающей среды (OOC) Центра перинатологии и детской хирургии: смывы с госпитальной среды, воздух, хирургический инструментарий и материал на стерильность (операционное поле и руки хирургов) 1707 проб. Микробиологическое исследование проводилось за 2012-2014 гг. на лабораторных базах Казахского медицинского университета непрерывного образования: бактериологическая лаборатория инфекционной больницы им.И. Жекеновой г. Алматы и клинико-бактериологической лаборатории Центра перинатологии. Выполнено определение истинной инцидентности I, кумулятивной инцидентности, превалентности R Изучена этиологическая структура с определением видовой принадлежности. В этиологической структуре кандидозной инфекции установлено преобладание вида С.albicans (83,9 %) у беременных и женщин после родов. Выявлено, что наиболее поражаемой кандидозной инфекцией среди беременных являются лица в возрасте 20-29 лет (34,5%); а среди женщин после родов такой уязвимой группой были лица в возрасте 20-24 лет (34,2%). Путем эпидемиолого-микробиологического мониторинга выявлено, что у каждой 5-й беременной женщины и 6-й родильницы имеется кандидозное поражение дрожжеподобными грибами рода Candida spp. нижнего отдела полового тракта женщин. Уровень инцидентности среди беременных составил 18,6%, среди родильниц - 15,4%.

Многие грибковые инфекции отличаются быстрым и агрессивным течением. Смертность от грибковых инфекций во всем мире (Brown G.D, 2012 г, Murray C.J, 2012 г, Климко Н.Н., 2014 г.) сопоставима со смертностью от туберкулеза и малярии и составляет 1350 тыс. больных в год [1-3]. За последние десятилетия микотические заболевания (микозы) стали серьезной клинической проблемой, их количество прогрессивно возрастает во всем мире. Однако эпидемиологические исследования проводятся в недостаточном объёме. Распространенность различных вариантов грибковых инфекций остается не полностью изученной (Климко Н.Н, 2014 г.) [4].

Воспалительные заболевания малого таза, инфекционного генеза среди женщин являются актуальными повсеместно. Более того, значимость их обусловлена тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе. Поэтому важнейшая задача - оздоровление женщин репродуктивного возраста с участием специалистов смежных специальностей (Калиновская И.И, 2010 г.; Чурина А.В, 2010 г; Гренкова Ю.М, 2012 г.) [5-7], поскольку клиническое течение воспалительного процесса шейки матки у пациенток в репродуктивном возрасте в 70 % случаев имеет манифестный характер, а в пре- и постменопаузе - в 100 % случаев стертый характер с периодическими обострениями (Грснкова Ю.М., 2012 г.) [8], что диктует необходимость интеграции лабораторной диагностики при постановке клинического "диагноза".

Для современных женщин репродуктивного возраста характерен низкий индекс соматического здоровья, т. е. преобладают заболевания щитовидной железы и мочевыделительной системы, высокий уровень безбрачия (42,9- 63,6 %) на фоне низкого применения высокоэффективных контрацептивных средств. В результате высока частота незапланированных беременностей (Дуглас Н.И., 2011 г., Батыр- басва Д.Ж., 2008 г.) [9,10]. При нарушении микробиоценоза гениталий увеличивается частота рецидивов, обусловленных бактериальной, вирусной или микст-инфекциями (Эрлихман H. M., 2009 г.) [11].

Остаются острой проблемой хронические рецидивирующие кандидозные вульвовагиниты (Артикходжасва Г.Ш., 2008 г.) [12], лабораторная диагностика которых требует стандартизации. Для острых кандидозных вульвовагини- тов, по данным А.В.Чуриной (2010), характерным этиопатогеном являются грибы рода С. albicans, выступающие в роли моновозбудителя на фоне неизмененного иммунного статуса [13]. В отношении non-albicans инфекций выявлено их развитие чаще у женщин старше 35-40 лет [14]. Причины возникновения патологии, обусловленной Candida spp., находятся в фокусе внимания специалистов различного профиля (Саперкин Н.В., 2014). Динамическое изучение чувствительности Candida spp. к антимикробным средствам является неотъемлемым компонентом системы мониторинга чувствительности микроорганизмов к биоцидам в целом [15].

Изучение эпидемиологических особенностей урогенитального кандидоза с позиции совершенствования микробиологической диагностики позволит расширить представления о необходимости внедрения идентификации модификаций дрожжеподобных грибов рода Candida spp.

Цель работы - выявление эпидемиологических особенностей кандидозной инфекции среди женщин репродуктивного возраста с определением видовых приоритетов дрожжеподобных грибов рода Candida spp.

Материалы и методы исследования. Проведено обследование 400/336 образцов мочи, мазков со слизистой влагалища от беременных и женщин после родов Центра перинатологии и детской кардиохирургии г.Алматы, а также пациенток, находящихся на амбулаторном наблюдении в поликлиниках: № 2, 3, 4, 6, 8, II, 16, 17 г.Алматы. Изучены образцы объектов окружающей среды (OOC) Центра перинатологии и детской хирургии: смывы с госпитальной среды, воздух, хирургический инструментарий и материал на стерильность (операционное поле и руки хирургов) - 1707 проб.

Микробиологическое исследование проведено за 2012-2014 гг. на лабораторных базах КазМУНО: бактериологическая лаборатория инфекционной больницы им. И.Жекеновой г.Алматы и клинико-бактериологической лаборатории ЦПиДКХ.

Отбор выборки клинического материала для микробиологического исследования основывался на:

• клиническом диагнозе, указанном в направлении пациента;
• выборе метода и осуществлении посева на классическую ПС (лабораторный специалист);
• подборе температурных режимов с учетом индивидуальных особенностей и эволюционно-адаптационного потенциала Candida spp. и бактерий (лабораторный специалист);
• определении роли в микробном пейзаже этиологической значимости грибов рода Candida spp. с учетом вида клинического материала и оценки обсемененности бактериями (лабораторный специалист);
• проведении биохимической идентификации бактерий и грибов с использованием минимального количества набора тестов (лабораторный специалист).

Клинический материал сопровождался направлением по форме № 204У приказа № 907 от 23.11.2010 г., а образцы объектов OOC сопровождались актом отбора по форме № 124У приказа №902 от 20.12.2011 г. Оценку биосубстратов от пациентов и санитарно-гигиенического состояния проводили по общепринятым методикам в соответствии с НД PK приказом № 535 (1985 г.), методики Меньшикова В.В. (Москва, 2003), Зубкова М.Н., приказ № 87 от17.01.2012 г., № 40 от 25.01.2013т, № 19 от 15.01.2013 г.

Для культивирования дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в работе были использованы: Sabouraud Dexfrose Chloramphenicol Сабуро с глюкозой и хлорамфениколом, HiCromeCandidaAgar хромогенный агар для грибов Candida M1297, HiCromeOGYEAgar Base основа хромогенного агара для дрожжевых и плесневых грибов Ml467 с FD032 селективная добавка с окситетрацикпином, HiCromeCandidaModified хромогенный агар для грибов Candida, модифицированный М1456 с FD 192 добавка для быстрого и прямого обнаружения Candida spp. в смешанной культуре HiCrome Candida selective supplement ФД 192.

Биохимическая идентификация и дифференциация бактерий дрожжеподобных грибов рода Candida spp. проводилась в соответствии с общепринятыми методами изучения ферментативной активности по Меньшикову и Котовой А.Л. (1990 г.) CornMealAgar кукурузный агар М146, DextroseBroth сахарный бульон М044, PhenolRedBrothMedia. Бульонные среды с феноловым красным БФК с глюкозой (М056), PhenolRedBrothMedia бульонные среды с феноловым красным БФК с галактозой (Ml 135), PhenolRedBrothMedia. Бульонные среды с феноловым красным БФК с лактозой (М275), Phenol Red Broth Media. Бульонные среды с феноловым красным БФК с мальтозой (М276), Phenol Red Broth Media бульонные среды с феноловым красным БФК БФК с трегалозой (М1201).

В работе применялись ретроспективный и проспективный методы исследования:

• ретроспективный анализ, основанный на использовании: отчета внутривузовского гранта на тему: "Роль грибов рода Candida spp. в микробиоценозе пациентов с инфекционной патологией” в сроки 2012 г. по (сентябрь) 2013 г. (электронный журнал), отчетная документация ЦП и ДКХ г.Алматы за период 2013 г.;
• проспективный анализ, основанный на базе ЦП и ДКХ, при самостоятельном сборе материала для эпидемиологического мониторирования (клинический диагноз, возрастные особенности, распространенность), а также выполнении в полном объеме лабораторного микробиологического (в том числе микологического) исследования.

Для установления случаев кандидозных инфекций применялся расчет истинной инцидентности I, которая показывает частоту новых событий в популяции в фиксированный период, а также представляет собой основную меру риска вероятности изучаемого события.

Нами обобщены данные за 3-летний период и выведен показатель кумулятивной инцидентности в отношении грибов рода Candida spp. KΠ=n∕N∙(10ⁿ). Для изучения частоты новых заболеваний рассчитана превалентность Р, используемая для количественного описания состояния заболеваемости P=D∕N∙(10ⁿ).

Результаты. Основанием для данного исследования стала необходимость проведения оценки эффективности внедрения постановления Правительства "Саламатты Казахстан" на 2011-2015 гг., в частности, возникновения кандидозных инфекций среди женщин репродуктивного возраста. Проблемой на сегодняшний день является отсутствие официальной регистрации (шифр по МКБ X пересмотра) статистических случаев выявления кандидозных инфекций в ведомственной статистической отчетности в соответствии с Законом Республики Казахстан от 13 октября 2009 г. № 521, где выделены наименования болезней, а именно инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода; шифр по МКБ X пересмотра, а также другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни Р37, Р37,5-ĸан- дидоз новорожденных. Однако по своду, предоставленному НПЦСЭЭиМ (2012, 2013, 2014 гт.), согласно вышеупомянутым НД, сведения о кандидозной инфекции не выделены отдельно по шрифту МКБ X.

Для оценки эпидемиологической ситуации за урогинекологическими инфекциями (за 2012- 2014 гг.) родовспомогательного учреждения обследованы всего 400 пациентов, в том числе 16 образцов не подлежали анализу по причине отсутствия положительных находок на этапе микроскопии нативного мазка и отсутствия роста на средах выделения (селективные и неселективные). Контингентом служили беременные женщины и женщины после родов, находящиеся в стационаре, а также на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения. Изучены 2 группы женщин с репродуктивными возможностями: 1-я группа - беременные женщины 83,0 % (n=279); 2-я группа - женщины после родов - 17,0 % (n=57).

Для исследования отобраны пациентки от 15 до 49 лет. В 2012 г. - 77; 2013 г. - 191; 2014 г. - 68 чел. На основании анализа полученных сведений по возрастной структуре женщин установлено, что наибольшее число составляли лица в возрасте 25-29 лет 34,5 % (n=ll6); 20-24 года - 34,2% (n=115). За период 2012-2014 гг. проанализированные данные о встречаемости кандидозного поражения в зависимости от возрастной группы показали неоднозначные результаты. В частности, в динамике за 2012 г. установлено, что начиная с 15-19 лет встречаемость кандидозного поражения составляет 4,46 %, с увеличением возраста до 20-24 лет - 36,51 %, с постепенным снижением в возрасте 25-29 лет - 26,98 % до 30-34 и 35-39 лет - 6,35 %.

Анализ данных в этом периоде категории женщин после родов по степени наличия кан- дидозной инфекции свидетельствует о значительном пике увеличения в возрастной группе 20-24 лет (64,29 %) на фоне показателей в возрастных группах от 15-19, 25-29, 30-34, 35- 39 и 40-44 лет составляет по 7,14 %. Полученные результаты коррелируют с данными ретроспективного анализа исследователя РФ М.Г. Машурова (2007) о том, что наличие вагинального кандидоза также в возрасте 26- 30 лет (28,3 %) и 20-25 лет (26,6 %), значительно реже в других возрастных группах: 31- 35 лет (19,2 %), 14-19 лет (14,3 %), 36-40 лет (11,6 %).

По этиологической структуре биосубстратов (моча и мазок со слизистой влагалища) от беременных и женщин после родов за изучаемые 3 года (рисунок) причастность дрожжеподобных грибов рода Candida spp. и их процентное соотношение, составившее в монокультуре С.albicans 35,7 % (n=60), что свидетельствует о наличии кандидозной этиологии. Нсалбикан- сные 2 вида были обнаружены в 3 % случаев С. Glabrata - 1,8 % (n=3), C.krusei - 1,2 % (п=2). Для обоснования клинического течения воспалительного процесса необходимо правильно оценивать причастность грибково-бактериальных микстов с учетом их пороговых значений, составивших 14,3 % (n=24), в частности: C.albicans+Staphylococcus śрр. - 8,3 % (n=14); C.albicans+Enterococcus śрр. - 5,4 % (п=9), C.albicans+Eschcrichia śрр. - 0,6 %(n=l). Разница между исследуемыми биосубстратами заключается в том, что слизистая влагалища имеет резидентную флору, а моча в норме стерильна. Поэтому имеют значение и бактериально-бактериальные миксты, составившие 11,3 % (n=19), в том числе Staphylococcus śрр. +Eschcrichia śрр. - 8,9 % (n=15); Staphylococcus spp.+Enterococcus spp. - 1,2% (п=2);

Enterobacter spp.+Escherichia śрр. - 1,2 % (п=2), бактерии в моноварианте - 35,7 % (n=60), в том числе Staphylococcus spp. - 11,3 % (n=19); Escherichia śрр. - 11,9 % (n=20); Enterobacter śрр. - 6,5 % (n=ll); Enterococcus śрр. - 3,6% (n=6); Klcbsiclla śрр. - 1,8 % (n=3); Pscudomonas śрр. - 0,6 % (п=∣).

Анализируя 3-летнюю динамику кандидоз- ной заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста из числа беременных и женщин после родов, следует обратить внимание на то, что динамика урогенитальных кандидозов данных микологического исследования (внесенных в обменную карту) у беременных и женщин после родов влияет на объективность осуществления дифференциации дисбиотических сдвигов (компенсаторного характера) от воспалительного процесса, обусловленного дрожжеподобными грибами рода Candida (табл. 1).

За 2013-2014 гг. в алматинских учреждениях родовспоможения кандидозные инфекции не регистрировались в связи с отсутствием официальных шифров и учетно-отчетных форм.

Превалентность, рассчитанная за 2012 г. на 100 тыс. населения, составившая 330,43±44,5 %, и показатели за 3 года, составившие 104,12±14,03 % на 100 тыс. населения, позволяют дать прогностические выводы, с учетом полученных показателей у родильниц 11,9±3,2 % на 100 тыс. населения. На основании установленной нами высокой инцидентности возникает необходимость рассмотрения настоящей проблемы значительно шире в целях оздоровления женщин репродуктивного возраста.

Представленные показатели инцидентности и превалентности за 2013-2014 ɪт. по ГЦП и ДКХ г.Алматы (табл. 2) подтверждают вышеуказанные прогностические предположения о встречаемости и распространенности кандидозных инфекций как среди беременных (8,6 %), так и среди родильниц (15,4 %). Свидетельством сказанному является то, что у каждой 5-й беременной женщины и 6-й родильницы отмечено кандидозное поражение нижнего отдела полового тракта. В этой связи обоснована необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение унифицированных стандартов диагностики канди-

дозных инфекций и учётно-отчётных регистрационных форм для организации мер профилактики среди женщин репродуктивного возраста.

На основании изучения роли ведущего этиопатогена кандидозной инфекции нами установлена высокая частота верификации Calbicans - 58,8 %, суммарно (среди беременных, женщин после родов) как возбудителей урогенитальных инфекций, что позволяет думать о высоком риске нарушения репродуктивного здоровья женщин в целом. Использование микологического метода в СОП, разработанных (каждым стационаром, в зависимости от специфики стационара) стандартных микробиологических исследованиях (лабораторной диагностике) беременных и женщин после родов, предоставляет возможность рационально алгоритмизировать диагностику.

Выводы

1. В этиологической структуре кандидозной инфекции установлено преобладание вида Calbicans у 83,9 % беременных и женщин после родов.
2. Выявлено, что наиболее поражаемыми кандидозной инфекцией среди беременных являются лица в возрасте 20-29 лет (34,5 %); а среди женщин после родов - лица в возрасте 20-24 года (34,2 %).
3. Эпидемиолого-микробиологический мониторинг выявил то, что у каждой 5-й беременной женщины и 6-й родильницы имеет место кандидозное поражение дрожжеподобными грибами рода Candida, spp. нижнего отдела полового тракıа женщин. Уровень инцидентности среди беременных составил 18,6 %, соответственно среди родильниц - 15,4 %.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brown G.D., Denning D.W., Gow N.A. et al. Hidden killers: human fungal infections // Sei. TransL Med. - 2012. - Vol. 19, № 4 (165). - P. 165.
2. Murray C.J., Rosenfeld L.C., Lim S.S. ct al. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis H Lancet. - 2012. - Vol. 4, № 379. - P. 413-31.
3. Khumko ILI I. Распространенность тяжелых и хронических микотических заболеваний в Российской Федерации по модели LIFE PROGRAM // Проблемы медицинской микологии. - 2014. - Т.16, № 1. - С. 3-9.
4. Калиновская И.И. Оптимизация организации родовспоможения в условиях мегаполиса: автореф. дис.канд.мед.наук. - M., 2010. - 25 с.
5. Чурина А. В. Оптимизация местного лечения кандидозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста в условиях Крайнего севера: автореф. дис. Канд. мед. наук. - Волгоград, 2010. - 32 с.
6. Гренкова 10. М. Воспалительные заболевания шейки матки у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста: Особенности клиники, диагностики и лечения: автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2012. - 30 с.
7. Дуглас Н.П. Резервы оптимизации репродуктивного здоровья женщин Республики Саха: автореф. д-ра мед. наук. - M., 2011. - 32 с.
8. Батырбаева Д.Ж. Значение грибов рода Candida у беременных женщин в развитии вагинального кандидоза: автореф. дис., 2008. - 30 с.
9. Эрлихман Н.М. Клинико-микробиологическое обоснование коррекции микробиоценоза влагалища и шейки матки у женщин с хроническим цервицитом и герпетической инфекцией: автореф. дис. канд. мед. наук. - Челябинск, 2009. - 32 с.
10. Артикхо∂жаева Г.Ш., Иноятова Н.А. Вагинальный кандидоз: Метод, рекоменд. - Ташкент, 2008.
11. Карпунина Т.Н. и др. Микробиологическая диагностика вульво-вагинального кандидоза: метод, рекомендации. - Пермь, 2006. - С. 9.
12. Саперкин Н.В. Изучение чувствительности Candida spp. к антимикотикам // Проблемы медицинской микологии. - 2014. - T 16, № 2. - 124 с.
13. Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная аналитика. Т. 4 // Частные аналитические технологии в клинической лаборатории. - M.: Агат-Мед, 2003. - 706 с.
14. Котова А.Л. Современные методы идентификации грибов рода Candida и определение их патогенности. - Алма-Ата, 1990. - 33 с.
15. Maiuypoe М.Г. Вульво-вагинальный кандидоз в Пермском крае: автореф. канд мед. наук. - Пермь, 2007.