Артериальная гипертензия у пожилых людей с синдромом старческой астении

АННОТАЦИЯ

По данным ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания в мире являются причиной более 17 млн. случаев смерти в год, что составляет треть случаев общей смертности. Из них артериальная гипертония определяет 9,4 млн. случаев годовой общей смертности. В частности, артериальная гипертония является непосредственной причиной 45% смертельных случаев от ишемической болезни сердца и 51% случаев смерти, вызванных инсультом. В связи с неуклонным ростом продолжительности жизни населения в мире увеличивается доля лиц пожилого и старческого возраста. В том числе и продолжительность жизни жителей Казахстана постепенно увеличивается, в 2017 году она составила 72 года. Распространенность артериальной гипертонии по данным НИИК и ВБ среди лиц старше 60 лет более чем в 2 раза превышает данный показатель в общей популяции и соответственно является основной причиной смертности от ишемической болезни сердца и инсульта. Достаточно часто пациенты с артериальной гипертонией старше 60 лет имеют синдром старческой преастении и астении, которые повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время смертность от сердечно-сосудистые заболеваний продолжает оставаться главной причиной смертности в Казахстане, составляя 27% от общей смертности.

Введение. По определению Всемир- артериальная гипертензия – это ной Организации здравоохранения систолическое кровяное давление, которое

Наука о жизни и здоровье №1, 2020

равно или превышает 140 мм рт. ст. и/или диастолическое кровяное давление равно или превышает 90 мм рт. ст. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 18 миллионов в человек во всем мире; треть всех случаев смерти в мире, и ожидается, что эта доля еще возрастет [1]. Считается, что из-за высокого систолического артериального давления ежегодно умирает 10,4 миллиона человек - более половины от общего числа ССЗ и больше людей, чем всех инфекционных заболеваний вместе взятых [2]. Восемьдесят процентов смертей от сердечно-сосудистых заболеваний происходят в странах с низким или средним уровнем дохода и почти одинаково у мужчин и женщин [1]. Жизненный риск развития артериальной гипертензии у нормотензивных людей в возрасте 55-65 лет составляет> 90% [3]. Глобальные прямые медицинские расходы на гипертонию оцениваются в 370 миллиардов долларов в год, а экономия на здравоохранении благодаря эффективному лечению АД прогнозируется на уровне примерно 100 миллиардов долларов в год [4]. На каждую смерть от сердечно-сосудистых заболеваний приходится до трех других серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, которые также связаны с медицинскими и социальными издержками [5, 6].

Обзор исследований по артериальной гипертензии у пожилых людей.

На сегодняшний день существующие рандомизированные клинические исследования показали, что у пожилых (65-80 лет) и очень пожилых (≥80 лет) пациентов антигипертензивная терапия (АГТ) значительно снижает сердечнососудистую заболеваемость, а также смертность от кардиоваскулярных событий и смертность от всех причин [6,7,8].

Открытым остается вопрос лечения артериальной гипертензии у пожилых людей с синдромом старческой астении. В разных научных источниках понимание синдрома старческой астении формулируется исходя из акцентов исследователей.

Однозначное понимание этого термина не было четко определено с момента его введения в 1992 году и до сих остается спорным. Пояснительная модель, предложенная Fried et al. (9) определяет старческую астению главным образом в физических терминах, таких как измерения силы захвата, нежелательной потери веса, физической активности и скорости ходьбы; индекс хрупкости (Frailty Index) Роквуда и соавт. (10) также охватывает когнитивные параметры, сопутствующую патологию и недоедание. Старческая астения (в англоязычной литературе означает frailty – «хрупкость») – гериатрический синдром (ГС), которому характерно возраст- ассоциированное снижение внутреннего физиологического запаса и функций почти всех систем организма, которые могут привести организм пожилого человека к повышенной чувствительности от влияния разного рода факторов, с большой вероятностью неблагоприятного исхода для здоровья, а, возможно, и к смерти [11].

Старческая астения – клинический синдром, включающий в себя потерю массы тела (веса), в том числе на фоне саркопении (потеря мышечной массы и силы), инструментально доказанное снижение силы кисти, выраженную слабость и повышенную утомляемость, снижение скорости передвижения и значительное снижение физической активности [12]. Мировая практика лечения пожилых людей с синдромом старческой астении включает в себя ряд исследований, направленных на наличие связи и особенностей лечения пожилых людей с артериальной гипертензией с вышеуказанным синдромом. Следующие исследования являются одними из первых, которые рассматривали вопросы артериальной гипертензии в рамках синдрома старческой астении.

HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial – Исследование гипертонии у очень пожилых людей) исследовал взаимодействие между медикаментозным лечением (комбинацией индапамида с медленным высвобождением 1,5 мг ± периндоприл 2–4 мг) и старческой астенией у пациентов в возрасте 80 лет и старше с систолическим артериальным давлением > 160 мм рт.ст.

[13]. Исследование проводилось с ноября 2000 года по октябрь 2008. В этом контексте имеющиеся данные свидетельствуют о том, что защитный эффект антигипертензивного лечения - в отношении частоты инсультов и фатальных или нефатальных сердечнососудистых событий - может быть выше при развивающейся старческой астенией. Дальнейший анализ данных HYVET с изменением старческой астенией в течение первых 24 месяцев в качестве конечной точки не показал существенных различий, но результаты в группе вмешательства были лучше [14]. Более интенсивное лечение среди взрослых в возрасте 80 лет и старше значительно снизило частоту фатальных и нефатальных серьезных сердечно-сосудистых событий и смерти от любой причины, независимо от синдрома старческой астении. Риск ошибки для HYVET был найден преимущественно низким. Однако описание генерации случайных последовательностей было недостаточным.SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial - Исследование вмешательства в лечение высокого систолического артериального давления) исследовал в рамках субанализа влияние на первичные конечные точки смертности и сердечно-сосудистых заболеваний при интенсивном лечении высокого кровяного давления (<120 мм рт. ст.) в сравнении со стандартным лечением (<140 мм рт. ст.) у пациентов в возрасте 75 лет и старше [15]. Исследование проводилось с 2010 по 2016 год, регистрация участников происходила в период между 2010 и 2013 в 102 местах в Соединенных Штатах, в том числе Пуэрто- Рико. Интенсивное снижение артериального давления защищает от сердечно-сосудистых событий независимо от скорости ходьбы. Дальнейший анализ данных SPRINT показал отсутствие различий между группами по снижению скорости ходьбы в течение следующих 3 лет [16]. При интенсивном лечении риск смерти был ниже у пациентов без ограниченной подвижности. Тем не менее, защитный эффект не имел значения у людей с ограниченной подвижностью. Пациенты, которые сообщили о худшем физическом качестве жизни в начале исследования, показали более быстрое снижение скорости ходьбы, чем те, чье самооценивание было лучше [16]. После стратификации по старческой астении не было обнаружено значительного различия в субъективном качестве жизни между двумя группами [17]. Риск ошибки был в основном неясен из-за неадекватности в описании генерации случайных последовательностей и в ослеплении [18,19]. В Иерусалимском продольном исследовании изучалась связь между медикаментозным лечением артериальной гипертонии и общей смертностью у пациентов старше 90 лет в зависимости от старческой астении, оцененной с точки зрения ADL (Activities For Daily Living – Повседневная активность) и силы захвата [20]. Исследование проводилось с 1990 по 2011 год (период опроса 2010 – 2011). Существовали тенденции к несколько более низкой смертности у нелеченых людей с артериальной гипертензией и более высокой смертности у тех, кто получал лечение от гипертонии, по сравнению с нормотензивными людьми, которые не получали лечение. Защитный эффект без лечения был выше среди участников с лучшей физической функциональностью [20]. Риск систематической ошибки был оценен как умеренный. В новых Европейских рекомендациях 2018 года (2018) [21] описаны особенности тактики лечения пациентов с АГ пожилого возраста:

• диагностика пациентов пожилого возраста с целью выявления синдрома старческой астении, и уровня их зависимости от посторонней помощи [21];

• необходимо пристально наблюдать за возможным развитием ортостатической гипотензии у всех пожилых и очень пожилых пациентов, а также стараться регистрировать эпизоды гипотонии методом суточного мониторирования АД [21];

• при отсутствии необходимости лечения возможной сопутствующей патологии, лучше избегать приема петлевых диуретиков и альфа-блокаторов [21, 22, 23];

• уровень креатинина в сыворотке крови необходимо контролировать для определения функции почек и выявления вероятного снижения скорости клубочковой фильтрации как результат снижения АД и перфузии почек [21];

Наука о жизни и здоровье №1, 2020

• артериальное давление необходимо понижать до уровня САД 130-139 мм рт.ст. и ДАД <80 мм рт. ст., если эти цифры АД переносятся пациентом, однако избегать значений САД <130 мм рт.ст. [21].

Специалистами Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России подготовлены методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией [11], в которых подробно рассмотрены определение, диагностика, лечение и профилактика прогрессирования данного синдрома. Очень важным является разработанный алгоритм диагностики синдрома старческой астении у пациентов старше 60 лет. Пациентам, имеющим хотя бы один, а возможно и несколько признаков, указывающих на наличие синдрома старческой астении, необходимо проводить опрос по шкале «Возраст не помеха». Семь вопросов дают возможность определить наиболее часто встречающиеся гериатрические синдромы [11, 76, 77].

Заключение. Согласно данным Республиканского центра развития здравоохранения, средняя продолжительность жизни в Казахстане – 72 года, а в Европе этот показатель составляет 80,6 лет. Средняя продолжительность жизни у мужчин составляет 67,5 лет, а у женщин 76,5 лет в РК. В этой связи вопрос лечения пожилых людей с артериальной гипертензией с синдромом старческой астенией (ССА) становится актуальным и в нашей стране, что требует дальнейшего более глубокого изучения данной проблемы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. WHO (2017) Cardiovascular Diseases World Health Organization, USA.
2. GBD 2013 Risk Factors Collaborators, Forouzanfar M.H., Alexander L., Anderson H.R., Bachman V.F., et al. (2015) Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 386(10010): 2287-2323.
3. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S., Larson M.G., Kannel W.B., et al. (2002) Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 287(8): 1003-1010.
4. Gaziano T.A., Bitton A., Anand S., Weinstein MC (2009). The global cost of nonoptimal blood pressure. J Hypertens 27(7): 1472-1477.
5. Stevens W., Peneva D., Li J.Z., Liu Z., Gao R., et al. (2016) Estimating the future burden of cardiovascular disease and the value of lipid and blood pressure control therapies in China. BMC Health Services Research 16: 175.
6. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018; 39(33):3021-104. doi:10.1093/ eurheartj/ehy339.
7. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., et al., HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358:1887-98. Doi: 10.1056 / NEJMoa0801369.
8. Briasoulis A., Agarwal V., Tousoulis D., Stefanadis C. Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies. Heart. 2014; 100: 317-23. Doi: 10.1136/heartjnl-2013-304111.
9. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., et al.: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146–56.
10. Rockwood K., Song X., Mitnitski A: Canges in relative fitness and frailty across the adult lifespan: evidence from the Canadian National Population Health Survey. CMAJ 2011; 183: E487–94.
11. Clinical guidelines. Senile asthenia. Russian Association of Gerontologists and Geriatrics (2018). [Cited by October 10, 2014]. Available at: http://aggrb.ru/images/Doc/ Asteniya_recomend.pdf (In Russ.) [Клинические рекомендации Старческая астения. Российская ассоциация геронтологов и гериатров (2018). [Цитировано 10.10.2018]. Доступно на: http://aggrb.ru/images/Doc/Asteniya_recomend.pdf]. 73. Clegg A., Young J., Iliffe S., et al. Frailty in elderly people. Lancet. 2013; 381(9868):752-62. Doi: 10.1016/S0140- 6736(12)62167-9.
12. Стандарт организации оказания гериатрической и геронтологической помощи в Республике Казахстан. Утвержден приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 23 октября 2015 года № 822.
13. Warwick J., Falaschetti E., Rockwood K., et al.: No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med 2015; 13: 78
14. Beckett N., Warwick J., Rockwood K., et al.: Impact of blood pressure lowering treatment on frailty in the hypertension in the very elderly trial (HYVET). Eur Geriatr Med.2015; 6: S6.
15. Williamson J.D., Supiano M.A., Applegate W.B., et al.: Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥ 75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: 2673–82.
16. Odden M.C., Peralta C.A., Berlowitz D.R., et al.: Effect of intensive blood pressure control on gait speed and mobility limitation in adults 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017; 177: 500–7.
17. Berlowitz D.R., Foy C.G., Kazis L.E., et al.: Effect of intensive bloodpressure treatment on patient-reported outcomes. N Engl J Med 2017; 377: 733–44.
18. Ambrosius W.T., Sink K.M., Foy C.G., et al.: The design and rationale of a multicenter clinical trial comparing two strategies for control of systolic blood pressure: the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clin Trials 2014; 11: 532–46.
19. SPRINT Research Group, Wright J.T., Williamson J.D., et al.: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16.
20. Stessman J., Bursztyn M., Gershinsky Y., Hammerman-Rozenberg A., Jacobs J.M: Hypertension and Its Treatment at Age 90 Years: Is There an Association with 5-Year Mortality? J Am Med Dir Assoc 2017; 18: 277.e13–277.e19
21. Benetos A., Bulpitt C.J., Petrovic M., et al. An expert opinion from the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the management of hypertension in very old, frail subjects. Hypertension. 2016; 67: 820 - 5. Doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA. 115.07020.
22. Corrao G., Mazzola P., Monzio Compagnoni M., et al. Antihypertensive medications, loop diuretics, and risk of hip fracture in the elderly: a population-based cohort study of 81,617 Italian patients newly treated between 2005 and 2009. Drugs Aging. 2015; 32: 927-36.
23. Kjeldsen S.E., Stenehjem A., Os I., et al. Treatment of high blood pressure in elderly and octogenarians: European Society of Hypertension statement on blood pressure targets. Blood Press. 2016; 25: 333 - 6.
24. Brown M., Sinacore D.R., Ehsani A.A. et al. Low-Intensity Exercise as a Modifier of Physical Frailty in Older Adults. Arch Phys Med Rehab. 2000; 81(7):960-65.
25. Chandler J.M., Duncan P.W., Kochersberger G., Studenski S. Is Lower Extremity Strength Gain Associated with Improvement in Physical Performance and Disability in Frail, Community-Dwelling Elders? Arch Phys Med Rehab. 1998; 79(1):24-30.
26. Siddiqui M.H., Khan I.A. Essential Hypertension in the Elderly: To Treat or Not to Treat? A Therapeutic Dilemma for the Geriatric 2/9 Cardiologist. Open J Cardiol Heart Dis. 2(5). OJCHD.000547. 2018.DOI: 10.31031/OJCHD.2018.02.000547
27. Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Черняева М.С. Артериальная гипертензия у пациентов пожилого и старческого возраста в свете новых Европейских рекомендаций 2018 года.
28. Mühlbauer V., Dallmeier D., Brefka S., Bollig C., Voigt-Radloff S., Denkinger M. Systematic Review: The Pharmacological Treatment of Arterial Hypertension in Frail, Older Patients. Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 23–30.