Дифференциальная диагностика hellp-синдрома и острого холецистита у беременных женщин

В статье описывается случай HELLP-синдрома у беременной женщины, поступившей в отделение экстренной хирургии с диагнозом острый холецистит. Приводятся сведения о дифференциальной диагностике между HELLP-синдромом и острым холециститом. 

Введение. HELLP-синдром - одна из наиболее тяжелых осложнений преэклампсии. Синдром впервые описал Вейнстейн в 1985 г., образовав его из первых букв английских слов: Н - гемолиз (heamolyse), EL - повышенный уровень печеночных энзимов (eleveted liver enzymes), LP - сниженный уровень тромбоцитов (low platelet count). Материнская смертность при HELLP-синдроме составляет 3,5%, а перинатальная - 79%0-333%0 [1].

Проявления HELLP-синдрома возникают при беременности (70%), но чаще в первые 24-48 ч. послеродового периода (30%), что связывают с массивным иммунным ответом организма матери на поступление плодовых антигенов в ее кровяное русло в процессе родов [2].

Основные патофизиологические изменения при HELLP- синдроме происходят преимущественно в печени. Главным звеном в развитии синдрома являются нарушения в системе гемостаза вследствие повреждения эндотелия и внутрисосудистой активации системы свертывания. Отложения фибрина в синусоидальных капиллярах печени ведет к центральным некрозам с образованием стаза и напряжения глиссоновой капсулы. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к разрыву печени. Если этот порочный круг вовремя не прервать, то в течение нескольких часов развивается ДВС-синдром со смертельным кровотечением.

Все симптомы HELLP-синдрома можно разделить на специфические, неспецифические и характерные (таблица1) [3,4].

Таблица 1 - Симптомы HELLP-синдрома

Клинический случай. В хирургическое отделение ЦГКБ поступила беременная женщина с диагнозом: Острый холецистит. Беременность 34-35 недель. Рубец на матке после кесарева сечения. Умеренная анемия. Отягощенный акушерский анамнез. Считает себя больной в течение 48 часов, начало заболевания связывает с погрешностями в диете (накауне принимала жирную, жаренную пищу).

На момент поступления состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома в правом подреберье. Жалобы на боль в правом подреберье, головную боль, отеки нижних конечностей. Заключение УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения в паренхиме печени. Признаки острого холецистита. Хронический панкреатит.

При осмотре дежурными гинекологами выявлено АД 160/100 мм.рт.ст. Выраженные отеки на нижних конечностях и передней брюшной стенке. В ОАК - гемоглобин 103 г/л, тромбоциты 100 х 10⁹/л. ОАМ - белок 3+.

Из анамнеза: Беременностей - 3, из них: срочные роды - 1, самопроизвольный выкидыш -1, преждевремннные роды путем кесарева сечения (причина высокое АД) - 1. Данная беременность - 4, предстоят 3 роды.

Учитывая срок беременности, АД 160/100 мм.рт.ст., выраженные отеки, тромбоцитопению, протеинурию, головную боль, боль в правом подреберье, данные анамнеза был выставлен диагноз: Беременность 34-35 недель. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Рубец на матке после кесарева сечения. Умеренная анемия. Отягощенный акушерский анамнез.

Беременной сделана стартовая доза магнезия сульфата, подключена система с поддерживающей дозой магнезия сульфата.

Беременная в экстренном порядке переведена в Перинатальный центр для родоразрешения.

Обсуждение. Острый холецистит встречается у беременных часто, что обусловлено присущей беременности гиперхолестеринемией, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, образованием конкрементов в желчном пузыре, гипертензией в желчных путях, некоторым снижением активности иммунологических факторов, повышением прокоагулянтных свойств системы гемостаза [2].

Диагностика острого холецистита при беременности связана с трудностями, которые обусловлены изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной полости и присоединением некоторых осложнений беременности (например, преэклампсии).

К признакам острого холецистита относят следующие: лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в плечо, спину, усливающиеся при дыхании; основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке; боль, возникающая нередко после приема пищи и нарастающая по интенсивности в течение часа. Лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч после начала приступа и связана с бактериальным воспаленим, в связи с этим боль становится постоянной; симптом Мерфи обычно положительный, но он не является специфическим. Положительные симптомы Мюссе, Кера, Боаса. Желтуха развивается у 20% больных, она вызвана камнем в общем желчном протоке или его отеком [1]. В 2). диагностике информативны УЗИ и лапароскопия (таблица

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика острого холецистита у беременных и HELLP-синдрома

Выводы: Врачам СНМП и хирургам уделять особенное холецистита у беременных и такого грозного осложнения внимание дифференциальной диагностике острого беременности как HELLP-синдром.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. М.М.Шехтман. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных // Издание четвертое. - М.: Издательство «ТриадаХ», 2008. - С.271-272. - С. 326-327.
2. В.К.Лихачёв. Практическое акушерство с неотложными состояниями // Руководство для врачей. - М.: МИА, 2010. - С.95-98. - С. 464-466.
3. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. - Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. - 397 с.
4. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром.-Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 430 с.