Клинический случай лечения пациента-ПИН с инфекционным эндокардитом, трикуспидальной недостаточностью и сопутствующей «Гепатит с+ гепатит в» инфекцией

В статье описывается клинический случай лечения пациента – ПИН (потребителя инъекционных наркотиков) с диагнозом инфекционного эндокардита и хроническим вирусным гепатитом В и С. Своевременная диагностика и лечение инфекционного гепатита у инъекционного наркомана позволяет достичь относительной компенсации трикуспидальной недостаточности и улучшения клинической симптоматики при инфекционном эндокардите.

Введение: Инфекционный эндокардит (ИЭ) - это полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда (реже эндотелия аорты или крупной артерии), вызванное различными патогенными микроорганизмами или грибами и сопровождающееся тромбоэмболиями, а также системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма. Наиболее часто заболевают ИЭ лица в возрасте 20-50 лет, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины [3].Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 38 случаев на 100 тысяч населения. Но в настоящее время наблюдается увеличение числа пожилого населения, имеющих инфекционный эндокардит, с пиком в возрасте 70-80 лет (14.5 случаев на 100,000 населения) [4]. Часто возбудителем ИЭ является стафилококк (в 80¿),в 10¿ возбудителя обнаружить не удается, однако в 5¿ случаев выделяется грамотрицательная флора или грибы [5]. ИЭ у инъекционных наркоманов развивается в результате использования нестерильных шприцов и растворов; обычно выявляется локальный очаг инфекции в местах введения наркотического вещества. Достаточно часто ИЭ развивается на фоне других инфекций (ВИЧ-инфекция — 1,2%; вирусный гепатит В — 12,7%; вирусный гепатит С — 21,6% случаев). Каждый третий больной с ИЭ, страдающий наркоманией, ранее перенес ангиогенный сепсис. [6,7]. Особенностью течения ИЭ у инъекционных наркоманов является поражение правого сердца, в частности трикуспидального клапана. Его частота предположительно колеблется от 1,5 до 2,0 случаев на 1000 наркоманов в год

1. . В связи с чем практически у всех больных выявляют осложнения со стороны легких (септические поражения легких, инфаркт-пневмонии, абсцессы) [8]. Наличие у пациента-ПИН гепатита С ухудшает прогноз течения ИЭ, увеличивая частоту тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений(нефрит, ДВС-синдром и т.п.) . Так же обнаружена связь между наличием гепатита С и рецидивов ИЭ в 8¿ случаев у данной группы пациентов
2. . Наша статья посвящена клиническому случаю лечения пациента - ПИН (потребителя инъекционных наркотиков) с диагнозом инфекционного эндокардита и хроническим вирусным гепатитом В и С.

Клинический случай. Больной А. 1984г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, слабость.

Анамнез заболевания: по поводу сердечно - сосудистых заболеваний не обследовался. Состоит на «Д» учете в наркологическом диспансере с 2007 года(16 лет принимает наркотические препараты.) 19.08.15г. после очередной инъекции наркотического препарата самостоятельно обратился в наркологический диспансер, был госпитализирован. На 5-е сутки появилась температура до 39 :С с ознобом, одышка, присоединились отеки на нижних конечностях.28.08.15 г. в связи с усилением одышки, нарастанием отеков на нижних конечностях до пояса, был доставлен в ГКЦ на консультацию, где после проведения ЭХОКГ, выставлен диагноз :Инфекционный эндокардит .Недостаточность ТК., осмотрен кардиохирургом, даны рекомендации :хирургическое лечение в условиях Республиканского центра. С наркологического диспансера был выписан 28.08.15г.29.08.15г. вызвал бригаду скорой помощи, доставлен в ГКЦ №7 с диагнозом: Острая почечная недостаточность. Осмотрен нефрологом диагноз :Инфекция мочевыводящих путей. Был переведен по согласованию с администрацией в ОРИТ ГКЦ.

Анамнез жизни: Гепатит В,С с 2006г. Курит в течение 20лет (одну пачку в день.) ВИЧ, венерологические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Нормостенического телосложения. ИМТ-23 кг/м2.Положение в постели - ортопноэ. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Склеры субиктеричны. Массивные отеки на нижних конечностях, в области живота, спины. На локтевых сгибах имеются постинъекционные гематомы. Ногтевые фаланги утолщены, имеют вид барабанных палочек, ногти имеют вид часовых стекол. В легких перкуторно - легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, ослабленное в н/о, влажные хрипы в н/о. ЧД 23 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается систолический шум на верхушке, диастолический в точке Боткина - Эрба . ЧСС 110 в мин. АД 100/70 мм рт .ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень Á4,0 см из под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул склонен к запорам.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследований:

-ОАК от 29.08.15г : эр-3,3*10¹²/л, Hb-107г/л, Ht-29%, тромбоциты-325*10⁹/л, лейкоциты-17,6*10⁹/л, п/я-7,с/я- 81,э-2,м-6,л-8,СОЭ-50мм/час.

-ОАК от 06.09.15г : эр-2,7*10¹²/л, Hb-82г/л, Ht-23%, тромбоциты-346*10⁹/л, лейкоциты-11,7*10⁹/л,с/я-61,8,э- 2,м-18,1,л-201,СОЭ-30мм/час.

Трижды взята кровь на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам.

-Биохимический анализ от 29.08.2015: общий белок 56 г/л, мочевина 6,5 ммоль/л, креатинин 64 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, АЛТ 29 Ме/л, АСТ 27 Ме/л, общ билирубин 6,4 мкмоль/л, холестерин 2.8 ммоль/л. Клубочковая фильтрация 145 мл/мин.

-Липидный спектр от 02.09.2015: холестерин- 3,17 ммоль/л, холестерин ЛПВН- 0,58 ммоль/л холестерин ЛПНП- 2,43 ммоль/л, триглицериды- 0,83 ммоль/л, КОА- 4.4, риск ИБС- 4.1

-ВСЧ СРВ от 02.09.15: 91,4 мл/мин.

-Электролиты 29.08.2015: рН 7,365. р02 49,2 ¿, р С02 42,1 mmHgКÁ 4,9 ммоль/л, NaÁ 130 ммоль/л, Са2Á1,18 ммоль/л, С1-103.

-Кардиомаркеры от 29.08.2015: тропонин I-0,002 ng/ml

-Коагулограмма от 29.08.2015: АКТ-14", АПТВ -46", ПИ 74 %, Фибриноген А -3,8г/л, РФМК 19мг/%, В-нафтоловый -2+ И ФА на антитела к ВИЧ от 01.09.15г: № 1300961774 отрицательно

ИФА на маркеры ВГ от 02.09.15г: НВs Аg-отрицательно, а- НВs - отрицательно, а-НЬсоге

а-НВе 1gG-Á (0,405/0,242), а-HCVtotal- +(2,175/0,245).

-ОАМ от 30.08.15: уд.вес-1020, белок-аbs. эп пл-1-2 в п/з, лейкоциты-0-1-1 в п/з.

-Проба по Нечипоренко от 05.09.15: лейкоциты-1200 в 1мл, этритроциты-0.

-Микрореакция от 29.08.2015: отрицательно

-ЭКГ от 29.08.2015г: синусовая тахикардия, ЧСС 110 в минуту. Нормальное положение ЭОС. SI, QIII. Ишемия передне - септального отдела.

-ЭхоКГ от 28.08.2015: Ао-3,0 см, АК-1,4. ЛА-2,2 см. ЛП-3,0 (4,0 х 4,0) см, ПП-4,6 х 4,1, ПЖ-2,91 КДР-5.6 см, КСР-3.9 см, ДО-154, СО-64 мл, УО-90 мл, ФИ 59 %, серд индекс-31 %, по Симпсону- 50 %. ТЗС< 1.0 см. МЖП <1,0 см. Фиброзное кольцо ТК-3,0. Заключение: Камеры не расширены. АК, МК, ЛК-интактные Дополнительные хорды в ЛЖ. Трикуспидальная недостаточность, регургитация от умеренной до значительной. Незначительная легочная гипертензия. Сократительная функция по Тейхольцу в норме, по Симпсону незначительно снижена. Вероятный отрыв хорды передней створки ГК, пролабирование фрагмента в правое предсердие, вероятные вегетации на створках ТК, флотирующие. В полости перикарда выпот < 100 мл.

В плевральной полости выпот слева 300-350 мл, справа-300 мл.

-Рентгенографии органов грудной клетки 30.08.15г: 2-х сторонняя нижнедолевая застойная пневмония с выпотом в правый синус до 4 ребра по передним отрезкам, слева в синусе. Сердце: тень сердца увеличена влево, интенсивная. Аорта: плотная.

Консультации кардиохирурга от 29.08.15г.: Пациенту необходимо хирургическое лечение - протезирование трикуспидального клапана. Однако, учитывая высокую вероятность острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде, потребующей продолжительной поддержки вспомогательного кровообращения (ЭКМО) После стабилизации состояния рекомендуется перевод в учреждение Республиканского значения.

-УЗИ ОБП и почек от 02.09.15г: Диффузные умеренные изменение паренхимы печени. Умеренная гепатомегалия. Эхо признаки хронического холецистита (застой желчи). Эхо-признаки хронического панкреатита. Умеренная спленомегалия. Эхо-признаки обострения хронического двустороннего пиелонефрита. Микролитиаз.

-Консультации уролога от 04.09.15г: На момент осмотра острой урологиЧяtał<+(0Įâт<5ло⅛4íìűне т.

На основании вышеуказанных жалоб и проведенного обследования пациенту выставлен диагноз: «Острый инфекционный эндокардит, тяжелое течение. Трикуспидальная недостаточность с отрывом хорды. ХСН II Б 3 ФК (NYHA). Внебольничная пневмония нижней доли обоих легких, осложненная правосторонним плевритом. ДН

Хронический вирусный гепатит ВНВе – негативный и вирусный гепатит С, с минимальной степенью активности. Гипохромная анемия I степени».

Проведено лечение: Режим I, Диета 10. Глюкоза 5% - 200,0 + инсулин 4 ед Á КCl 7.4 % - 5,0 в/в кап №5. альдарон 200 мг утр №8, меропенем 1 гр х 2 р в/в №6, амикацин 500 мг х 2 р в/в №8, фуросемид 40 мг в/в № 8, нофлук 100 мл в/в№1, брузепам 10 мг -2.0 в/м №2, аспирин 0,5 1/4 т №8 аскорбиновая кислота 6,0Á'натрия хлорид 0,9%-200,0 в/в кап №5, ванкоген 1 гр х 2р в/в №8. инфезол 250,0 в/в №3, кетонал 2,0Áношпа 2,0 в/в №6.

На фоне проведенной терапии состояние больного в динамике улучшилось: уменьшилась одышка, отеки на нижних конечностях прошли. Показатели крови улучшились: уменьшился лейкоцитоз и СОЭ. Больной выписан под наблюдение участкового врача-терапевта и кардиолога в поликлинике по месту жительства с продолжение антибиотикотерапии до 4-6 недель и решения вопроса протезирования трикуспидального клапана в условиях учреждения кардиологического профиля республиканского значения.

Документы отправлены на консультацию в ННЦХ г. Астаны. 

Заключение: Проведенное лечение антибиотиками (ванкоген, меропенем и амикацин) диуретиками (фуросемид и альдарон), и эуфиллином привело к уменьшению симптомов дыхательной недостаточности и уменьшению выраженности клинических и рентгенологических признаков пневмонии на фоне острого инфекционного эндокардита.

Своевременная диагностика и назначенное лечение лечение ИЭ у инъекционного наркомана позволило достичь относительной компенсации трикуспидальной недостаточности и улучшения клинической симптоматики у данного пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. - Киев: МОРИОН, 2001. – 112 c.
2. Харрисон Т.Р. «Справочник Харрисона по внутренним болезням.» - 15 изд. - СПб: ПИТЕР, 2005. - 80 с.
3. В.И Маколкин, С.И.Овчаренко. «Внутренние болезни»: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 768 c.
4. D. Horstkotte, F. Follath, E. Gutschik, M. Lengyel «Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. New version 2009» // European Heart Journal . - 2009. - №30. - С. 2369–2413.
5. B. Hoen, X. Duval. «Infective Endocarditis» // NEJM. - 2013. - №15. - С. 1425-1433.
6. М.А. Гуревич, С.Я. Тазина «Особенности современного инфекционного эндокардита» // Русский Медицинский Журнал. - 1998. - №16. - С. 4-5.
7. А.А. Демин, В.П. Дробышева, Н.В. Белозерова. «Поражение печени при инфекционном эндокардите инъекционных наркоманов» // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С. 55-56.
8. «Инфекционный эндокардит» // health-ua.com: ежедн. интернет-изд. 2015 27 марта URL: http://health-ua.com/article/3507.html (дата обращения: 25.10.2015).