Результаты ультразвукового исследования желудка у больных, перенесших резекцию желудка

По мнению большинства исследователей, увеличение числа больных язвенной болезнью, а соответственно, и количества оперированных, высокая инвалидизация в связи с развитием послеоперационных осложнений придают постгастрорезекционным расстройствам не только медицинское, но и социальное значение [1,2,3].

Для объективной оценки изменений со стороны слизистой оболочки резецированного желудка необходим надежный, доступный и простое метод исследование как – УЗИ исследование[4,5].

Целью данной работы явился анализрезультатов ультразвукового исследования желудки у больных, перенесших резекцию.

Материалы и методы. У обследованных больных диагноз верифи-цировался в каждом конкретном случае с учетом клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных показателей, инструментальных и морфологических исследований резецированного желудка. Всем больным проводили общеклинические исследования, включающие общий анализ крови, общий анализ мочи, копрологические исследования, сахар крови, общий билирубин и его фракции, активность АЛаТ, АСаТ, амилазу крови, железо, ОЖСС, общий белок и белковые фракции, тимоловую пробу, фибриноген, протромбиновый индекс, электролиты крови. Рентгенологическое исследование выполняли на установках с электронно-оптическими преобразователями. Ультразвуковое исследование (оценка моторно-эвакуаторной функции желудка или его культи) проводили на аппарате «Acuson 128 ХР/4м» конвексным датчиком с частотой 3,5-2,5 мГц в разных положениях больного. Данная методика позволила нам определить диаметр выходного отдела желудка в момент эвакуации и при закрытом привратнике, градиент сократимости, градиент раскрытия привратника[5].

Результаты и обсуждение. Ультразвуковое исследование проводилось в динамике (на 5-6 сут. после операции, через 1,6 и 12 мес.), проведено 68 больным с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных по экстренным и срочным показаниям. Из них мужчин – 50 (73,5%), женщин – 18 (26,5%). Среди оперированных больных преобладали лица в возрасте от 31 до 50 лет. Язвенная болезнь с локализацией язвы выявлена у 5 (7,4%) больных. Показанием к экстренной и срочной операции явились: профузное желудочно-кишечное кровотечение – 36 (52,9%), повторное кровотечение – 17 (25,0%), прободная язва – 11 (16,2%), декомпенсированный стеноз выход-ного отдела – 4 (5,9%). Всем больным с осложненной язвенной болезнью выполнена резекция 2/3 желудка различными способами в зависимости от показаний: по Бильрот I – 25 (36,7%), по Бильрот-II – 8 (11,8%), терминолатеральный гастродуоденоанастомоз (ТЛГДА) – 35 (51,5%).

В раннем послеоперационном периоде (5-6 сут.) трансабдоминальная эхография проведена 12 (17,6%) больным. Показанием служили признаки нарушения эвакуации желудочного содержимого. Из них у 8 (11,8%) верифицирован анастомоз, а при дальнейшем обследовании выявлен послеоперационный панкреатит.

В отдаленном периоде все 68 больных повторно обследованы в динамике через 1,6 и 12 мес. В этот период эхографически определяли тип эвакуации содержимого из желудка, смыкаемость анастомоза, наличие и степень дуоденогастрального рефлюкса.

Быстрая одномоментная эвакуация эхоконтрастной смеси через «зияющий» анастомоз наблюдалась у 6 (8,8%) больных, перенесших резек-цию желудка с анастомозом по Бильрот-II, у 14 (20,6%) – по Бильрот-I и у 12 (17,6) – с ТЛГДА. У остальных 36 больных отмечалось порционное поступ-ление смеси через смыкающийся анастомоз, причем из них 53,0% составили больные с ТЛГДА,30,6% – по Бильрот-I и только 5,5% – по Бильрот-II.

Регистрируемый ДГР значительно различался по частоте появления и интенсивности. На основании эхографических признаков выделены 3 степени выраженности рефлюкса. I степень (слабо выраженный) – небольшое количество ретроградно движущихся эхогенных участков, занимающих площадь на эхограмме до 1-2 см² и распространяющихся в переделах дистальной части культи желудка, регистрируются не чаще одного раза в 3-5 мин. II степень (умеренно выраженный) – более частое и интенсивное появление эхогенного «облака» в культе желудка. Следует отличать указанные признаки от движения жидкости, нередко имеющей мелкие эхогенные участки по всему объему культи желудка вследствие перемешивания содержимого в результате его перистальтики. III степень (резко выраженный) – частый заброс большого объема дуоденального содержимого с регистрацией в культе желудка ретроградного движущегося эхогенного «взрыва» или реже – диффузной мелкоточечной эхогенности по всему объему культи желудка.

Легкая степень выявлена у 3 (12, 0%) больных после резекции желудка по Бильрот-I, у 1 (12,5%) – по Бильрот-II, и 3 (8,5%) – с ТЛГДА. Средняя степень - у 5 (20,0%), 2 (25,0%) и 1 (2,9%) соответственно. Тяжелая степень – с анастомозом по Бильрот-I у 2 (8%) и по Бильрот-II – 2 (25,0%). Тяжелых форм рефлюкса у больных с ТЛГДА не наблюдали.

Для демонстрации возможностей трансабдоминальной эхографии по предложенной методике приводим 2 наблюдения из клинической практики:

Больной Л.,45 лет, поступил 4.11.1999 г. в отделение экстренной хирургии и гинекологии ОКБ г. Караганды с жалобами на острые боли в эпигастрии, появившиеся после поднятия тяжести, общую слабость.

Анамнез. В течение 10 лет болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, диагноз верифицирован эндоскопическим исследованием. Ухудшение наступило за час до поступления.

Объективные данные. Состояние средней тяжести, пульс 90 уд. в мин., АД 110/80 мм рт. ст. Кожные покровы влажные, положение вынужденное, лежа на правом боку с приведенными ногами. Живот резко болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализе крови: Hb – 112 г/л, эритроциты – 3,5 х 10 ¹²/ ₁₂ лейкоциты – 8,0 х 10 ⁹/₁₂ СОЭ 8 мм/ч. На обзорной рентгенографии желудка признаки свободного газа в брюшной полости.

Диагноз: язвенная болезнь, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Определены показания к экстренному оперативному лечению. На операции – в брюшной полости незначительное количество серозного выпота с примесью дуоденального содержимого, язвенный инфильтрат в пилородуоденальной зоне 3х4 см, в центре – перфорационное отверстие диаметром 0,4 см, деформация и сужение выходного отдела желудка. Учитывая длительный язвенный анамнез и интраоперационные данные, проведена резекция 2/3 желудка с формированием терминолатерального гастродуоденоанастомоза.

На 5 сутки послеоперационного периода у больного появились боли, чувство распирания в эпигастральной области, повторная рвота после приема жидкости, икота. Поскольку в ранние сроки послеоперационного периода проведение фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии желудка сопряжено с риском развития несостоятельности анастомоза, применена ультразвуковая визуализация функционального состояния культи желудка и проходимости анастомоза, с предварительным введением через зонд 100 мл киселя. Трансабдоминальная эхография показала нарушение эвакуаторной функции и резкое сужение просвета анастомоза.

Объективные данные. Состояние удовлетворительное, пульс 74 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Фиброгастродуоденоскопия: эрозивный гастрит, в культе желудка большое количество желчи, анастомоз зияет, явления анастомозита, дуоденита. Ультразвуковое исследование предложенным методом: эвакуация ускоренная, анастомоз атоничен, почти сразу отмечается массивный обратный заброс из двенадцатиперстной кишки в культю желудка. При осмотре через 10 мин. повторно зарегистрирован дуоденогастральный рефлюкс. На основании клинических данных и результатов дополнительных методов обследования поставлен диагноз: болезнь оперированного желудка, пострезекционный рефлюкс-гастрит.

Проведен курс консервативной терапии, включающий диетотерапию, применение лекарственных препаратов, физиолечение. Повторное обследование через месяц показало отсутствие каких-либо жалоб больного, значительное уменьшение объема и кратковременный характер дуоденогастрального рефлюкса при эхографии.

Таким образом, ультразвуковое исследование является эффективным методом оценки органических и функциональных изменений в культе желудка и анастомозе, позволяет определить тип эвакуации и проходимость анастомоза, а также наличие и степень дуодено(еюно)гастрального рефлюкса, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде у больных, перенесших резекцию желудка в экстренных условиях.

Литература

1. Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка, М, Медпрактика, 1999, 152 с.
2. Жерлов Г.К. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия, 2003, №5, С. 19-23.
3. Ивашкин В.Т., Дорофеев Г.И., Пирумов П.А. Функциональные особенности защитного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в норме и патологии. Обзор литературы // Мед.реф.журнал, 1975, №1, разд.17, С.1-12
4. Калиш Ю.А., Хачиев Л.Г., Ильясов М.М., Байбеков И.М. Изменениние слизистой оболочки желудка при осложненных формах язвенной болезни и постгастрезекционных синдромах // Вестн.хирургии, 1983. –№12, С.18-22.
5. Лохвицкий С.В., Тургунов Е.М., Иманкулов С.Б., Шуахбаев С.К. Трансабдоминальная эхография желудка у больных перенесших резекцию по экстренным показаниям // Қазақстан медицина журналы, 2001, №3, С. 27-31.