Проблема лечения заболеваний, травм кисти и их последствий до настоящего времени остается актуальной. В числе других повреждений конечностей травмы кисти составляют до 53% (Белоусов А.Е., 1998).
Сложность анатомического строения, топография кисти, ее высокодифференцированная, многогранная функция требуют у хирурга глубоких знаний в различных узконаправленных специальностях, таких как ангиология, неврология, травматология, комбустиология и др.
Многообразие повреждений кисти, различные их последствия, в совокупности, зависящие от сочетания индивидуальности пострадавшего и характера полученной травмы, ограничивают применение определенного стандарта в лечении этой патологии.
Применение микрохирургического метода в восстановлении, реконструкции и пластики при заболеваниях, травмах и их последствиях кисти позволило открыть новые перспективы в лечении и реабилитации данной категории больных. Увеличение, малотравматичность и прецизионность манипуляций, свойственные микрохирургии, позволили добиться положительных результатов, снизив процент инвалидности и вернуть пострадавшим возможность участия в активной жизни общества.
В то же время, внедрение микрохирургического метода в травматологическую практику, по ряду причин, ограничено. В связи с чем, по данным М. В. Волковой (1996), А. В. Новикова, М. А. Щедриной (2005) диагностические, технические и тактические ошибки в лечении больных с повреждениями кисти и их последствиями встречаются очень часто (50-75%).
Целью сообщения является изучение основных погрешностей в хирургии кисти, приведшие впоследствии к осложнениям и повлекшие временную или стойкую инвалидность пострадавших.
Материалы и методы. В отделении микрохирургии в НЦХ им.А.Н.Сызганова с 2000 по 2009 год прооперированно 578 пациентов с острой травмой кисти и ее последствиями. Средний возраст составил 31 год. Из них 331(57%) пациент госпитализирован в экстренном порядке, 247(43%) пациентов оперировано повторно после безуспешного одномоментного или поэтапного восстановления анатомических образований конечностей в различных стационарах. Больные с острой травмой доставлены через 1-7 часов после ранения. Длительность заболевания у больных с последствиями повреждения кисти составляла от 1 месяца до 11 лет.
Диагностический комплекс обследования больных включал клинико-неврологические данные, электромиографию, импедансометрию, динамометрию, ультразвуковую допплерографию сосудов, ультразвуковое сканирование денервированных мышц, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Для оценки состояния тканей использовался комплекс методов, объединяющий макроскопические, бактериологические и гистологические критерии.
При планировании объема оперативного вмешательства учитывались обстоятельства получения травмы (положение конечности в момент травмы, характер ранящего предмета и т.д.), объем оказанной ранее помощи, данные комплексного обследования, время, прошедшее с момента травмы.
Все реконструктивные операции выполнялись с применением микрохирургической техники. Применение оптического увеличения (от х8 до х16), специального микрохирургического инструментария и шовного материала.
Результаты и их обсуждение. Наибольшее число ошибок было допущено при хирургической обработке ран кисти и доставке отчлененных сегментов. Это было связано с недостаточной подготовкой хирургов и травматологов по диагностике и лечению больных с травмой кисти (доставка сегментов в растворах, длительная тепловая ишемия, перевязка сосудов, наложение провизорных швов, шов неидентичных тканей т.д.). На этом же этапе совершались и ятрогенные ранения нервов и сосудов кисти, вовлечение сосудисто-нервных пучков в лигатуры.
Не менее частыми ошибками были запоздалая или ошибочная диагностика, недооценка показаний к операции и как следствие - поздняя госпитализация в специализированный стационар.
У 178 больных при первичном осмотре были выявлены некорректные доступы. Раны дополнительно расширялись в продольном направлении, без последующей пластики, что у 98 пациентов привело к грубой смешанной контрактуре и деформации кисти и пальцев. Формы деформации были различны, местами из-за рубцовых перетяжек имелись дефекты покровных тканей. К рубцам были подпаяны нижележащие ткани, что ограничивало движения кисти и пальцев. У 8 пациентов деформация ладони сочеталась с рубцовым перерождением кожи и межпальцевых промежутков. У 6 пациентов рубцы вызывали сгибательную контрактуру пальцев, стяжение ладони в кулак.
После реконструкции поврежденных образований выполнялись различные способы пластики кожи местными тканями или пересадка комплекса тканей. На тыле кисти и пальцев применяли аутодермопластику полнослойными кожными трансплантатами.
У 124 пациентов, оперированных повторно, интраоперационно было выявлено наличие шелковых (53), лавсановых (44), капроновых (9) и монофиламентных (18) лигатур. Из них у 13 больных обнаружена лигатура на нерве по типу "удавки", у 26 - концы поврежденных нервов сшиты с концами сухожилий.
При макроскопическом исследовании в области артерий, нервов, сухожилий конечности сшитых шелком, капроном или лавсаном имела место выраженная картина распространенного рубцово-спаечного процесса. Рубцовая ткань распространялась не только на "восстановленные" структуры, но и на неповрежденные ткани, имела хрящевую плотность и вызывала грубую деформацию со смещением анатомических образований, вовлекая их в единый рубцовый конгломерат. У всех больных отмечен тромбоз сосудистых анастомозов или сдавление неповрежденных артерий, нервов, образование концевых невром с рубцовой дегенерацией нервной ткани на большом протяжении.
При осмотре нервов под 8-10 кратным увеличением обращало на себя внимание рубцовое перерождение эпиневрия и аксонов не только в зоне анастомоза и области невромы, но и на протяжении проксимального и дистального концов нервного ствола, что не наблюдалось у больных с монофиламентными синтетическими лигатурами. Лигатуры были окружены жидкостью вязкой консистенции желтого цвета. Иссечение фиброзно-измененных тканей нерва, сшитых лавсаном или шелком, приводило к образованию диастаза между концами. Это требовало применения аутонервных трансплантатов, что существенно снижало функциональный результат выполняемых операций.
У 37 пациентов восстановление поврежденных анатомических образований кисти выполнялось поэтапно. Травматологами восстанавливались кости. По консолидации переломов сшивались сухожилия. При этом основная цель лечения заключалась в восстановлении движений пальцев. Только у 3 пациентов через 2-3 месяца нейрохирурги сшивали нервы. К этому времени мышцы кисти были подвержены дистрофическим изменениям.
Выводы. Исходя из вышеизложенного можно определить следующие наиболее распространенные ошибки в хирургии кисти: 1 недооценка последствий оказания неквалифицированной первичной хирургической помощи; 2 неправильная диагностика и неоправданно затянутая консервативная терапия: 3 некорректные хирургические доступы на кисти; 4 использование несоответствующего шовного материала: 5 сшивание неидеинтичных анатомических образований; 6 поэтапное восстановление травмированных анатомических образований кисти специалистами различного профиля.
Таким образом, наш опыт показал, что большинство ошибок можно было бы избежать при правильной организации лечебного процесса. Имеющиеся возможности восстановительного лечения у … процентов больных использовались не полностью. Качественная первичная обработка, правильная доставка сегментов кисти, своевременная диагностика, выполнение реконструктивных операций на кисти одним хирургом, владеющим микрохирургической техникой позволяет снизить инвалидность, сроки временной нетрудоспособности и вернуть пациентов к полноценной трудовой деятельности.
Литература
- Азолов В. В. Социально-экономические и психологические аспекты восстановительного лечения больных с последствиями травм верхних конечностей / Социально-экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Горький, 1989. С. 16-19.
- Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия/ А.Е. Белоусов - СПб: Гиппократ, 1998. – С.3 -317.
- Бугаев Д.А., Магдиев Д.А., Ошибки первичной медико-санитарной помощи пострадавшим с отчленениями сегментов кисти. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2001- № 3. – С. 83
- Козюков В. Г. Хирургическая тактика при повреждениях кисти и их последствиях / В. Г. Козюков, А. Е. Токарев // Пермский медицинский журнал. – 2000. - №1. – C. 31-34.
- Moiemen NS, Staiano JJ, Ojeh NO, Thway Y, Frame JD. Reconstructive surgery with a dermal regeneration template: clinical and histologic study. Plast Reconstr Surg 2001 Jul;108(1):93-103
- Logsetty S, Heimbach DM., Modern techniques for wound coverage of the thermally injured upper extremity. Hand Clin. 2000 May;16(2):205-14. Review