Своевременная диагностика и эффективное лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непростая задача даже у обычных людей. При поздней госпитализации больных с уже имеющимися осложнениями эти заболевания сопровождаются высокой летальностью. А когда эти заболевания возникают у беременных или у родильниц в послеродовом периоде эти сложности возрастают во много раз, соответственно и ухудшаются результаты лечения [1, 2]. Например, по данным крупных статистических отчетов по РФ перитонит и сепсис в 30-50% случаев служат причиной материнской смертности [3, 4].
Острые хирургические заболевания брюшной полости могут возникать в любые сроки беременности и послеродового периода. По данным статистик акушеров-гинекологов 0,2% всех беременных женщин подвергаются оперативным вмешательствам по поводу ургентных хирургических заболеваний [2, 5]. По мнению специалистов во время беременности в брюшной полости создаются условия, которые влияют на анатомо-функциональное состояние органов и служат предпосылками для развития в них острых процессов. Например, увеличенная матка меняет положение червеобразного отростка, вызывает его перегибы, нарушает проходимость просвета и кровообращения. Во второй половине беременности увеличенная матка меняет положение желчного пузыря, может вызвать нарушение желче-оттока, желчную гипертензию, что способствует развитию острого холецистита и панкреатита. Несомненно, резкое ограничение пространства, повышение внутрибрюшного давления во второй половине беременности, гормональный дисбаланс негативно влияют на функцию всего желудочно-кишечного тракта.
В связи с беременностью и возникающими в организме женщин изменениями острые хирургические заболевания протекают атипично, деструктивные процессы в органах и осложнения наступают быстрее, чем у обычных больных, что, несомненно, отражается на результатах диагностики и лечения. Отсюда результаты лечения, как по данным статистик акушеров-гинекологов, так и хирургов, пока, к сожалению, остаются неудовлетворительными. Так, например, при остром аппендиците летальность среди беременных в 2,5-3 раза выше, чем у обычных людей, а при острой кишечной непроходимости – в 4-5 раз [5, 6]. Как известно, результаты лечения наряду с особенностями организма вызванными беременностью, зависят еще и от своевременности установления диагноза и выполнения оперативного вмешательства. И здесь моментов, затрудняющих диагностику более чем достаточно.
1. Изменение локализации органов в брюшной полости и проекции на брюшной стенке ведущих признаков заболеваний
2. Экранирование увеличенной маткой от брюшины передней брюшной стенки очага воспаления, отсутствие или позднее появление симптомов раздражения брюшины.
3. Общность двух ведущих симптомов – боли и рвоты, которые наблюдаются и при ОХЗ, и при беременности.
4. Затруднение интерпретации результатов лабораторных исследований из-за функциональных перегрузок печени, почек и физиологического лейкоцитоза при беременности.
5. В III-триместре беременности из-за увеличенной матки снижается информативность УЗИ, исключается возможность использования диагностической лапароскопии.
6. ОХЗ рефлекторно или контактным путем может вызвать возбуждение матки и наслоения симптомов угрозы прерывания беременности.
7. В ряде случаев во время беременности возникает стойкая атония нисходящей части толстой кишки, обусловленная увеличением в организме женщин гестагенов, так называемая «ОКН, связанная с беременностью» [5].
Указанные обстоятельства чрезвычайно затрудняют раннюю диагностику ОХЗ, и если можно так выразиться, заставляют хирургов «искать черную кошку в темной комнате». Одной из причин неблагоприятных исходов лечения является позднее поступление беременных женщин в хирургические стационары, как по нашим данным, так и по статистикам крупных российских хирургов в среднем через 24-48 часов от начала заболевания. А оперативные вмешательства из-за организационных и диагностических сложностей (обследование, консультации специалистов, предоперационная подготовка) предпринимаются, естественно, еще позже.
С целью улучшения результатов лечения острых хирургических заболеваний у беременных и родильниц мы на опыте лечения 120 женщин проанализировали причины позднего поступления женщин в хирургические стационары. При этом установлено, что основная причина кроется в существующей на сегодня схеме оказания хирургической помощи беременным, по которой основная часть женщин в хирургически стационары поступают через акушерско-гинекологические учреждения (схема А).
Как видно, в самой используемой на сегодня традиционной схеме оказания помощи этой категории больных заложены основы задержки необходимого хирургического вмешательства. Кроме того следует учитывать и возможности диагностических ошибок на любом этапе обслуживания больных.
Существующая схема А
Даже без учета возможных ошибок в самых оптимальных вариантах средние сроки от момента обращения беременной женщины к врачу женской консультации или скорой помощи до выполнения спасительной операции составляет в среднем 18-20 часов. Это много для любого больного с острой хирургической патологией, а для беременных женщин тем более.
Поэтому одним из путей улучшения результатов лечения ОХЗ у беременных и родильниц, предупреждения материнской смертности, связанной с гнойно-септическими осложнениями, мы видели в совершенствовании организации оказания хирургической помощи.
В связи с этим с февраля 2009 года по нашей инициативе на базе клиники кафедры госпитальной хирургии организован областной центр по оказанию хирургической помощи этому контингенту больных, разработана новая форма оказания им хирургической помощи (схема Б) и тактика диагностики, основанная на строгом лимитировании времени для уточнения диагноза (4-5 часов), на активном использовании диагностической лапароскопии (І триместр беременности) или лапаротомии при сложных ситуациях.
По существующей схеме обслуживания больных (схема А) беременные женщины до госпитализации в хирургическую клинику проходят через кабинеты женской консультации, родильные дома, гинекологические отделения, где проводится полное обследование, консультации акушеров-гинекологов, хирургов и организация перевода в хирургические стационары. Во-первых, эти процедуры занимают много времени. Во-вторых, имеется вероятность допущения диагностических ошибок на каждом из этих этапов. Естественно, чем больше этапов, тем больше вероятность допущения диагностических ошибок и задержки операции.
По предлагаемой нами схеме (Б), женщины сразу поступают в хирургическую клинику, необходимость в поисках консультантов отпадает, так как в составе больницы имеется родильное отделение. Полностью исключается время, затрачиваемое на прохождение этапов и возможности диагностических ошибок.
Как показал опыт работы вновь организованного центра за год (лечение 44 беременных и 9 родильниц), разработанная нами новая форма организации оказания неотложной хирургической помощи беременным женщинам, позволяет во много раз сократить сроки выполнения оперативных вмешательств от момента обращения к врачу (с 18-20 до 4-5 часов) и исключить диагностические ошибки.
Организация центра, концентрация этих больных в одно лечебное учреждение позволит с самого начала оказывать квалифицированную помощь по единой установке с использованием современной инновационной технологии.
Литература
- Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин М.В. Физиология и патология послеродового периода. М., 2004. - 120 с.
- Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. М.МИА., 2006.
- Чиладзе А.З. Современные методы лечения тяжелых форм акушерских гнойно-септических заболеваний: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. – М., 1989. - 33 с.
- Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. СПб.: СпецЛит, 2005.- 459 с.
- Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.- СПб.:ООО «Издательство Н-Л», 2002.-432 с.
- Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., 1988.