Современные подходы к диагностике хронической венозной недостаточности, осложненной флебостатическими трофическими язвами нижних конечностей

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее распространенной патологией остается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей ( ХВННК). Проблема лечения больных с трофическими язвами при декомпенситрованной стадии хронической венозной недостаточности нижних конечностей до настоящего времени остается актуальной.

Цель исследования. Усовершенствовать методы исследования нарушения венозной гемодинамики у больных с флебостатическими трофическими язвами. Исследуемая группа- 564 (83,9%) и контрольная группа - 108 (16%) пациентов. У 434 (64,5%) из общего числа больных (672) имелись сопутствующие заболевания, 67 (9,9%) больных были возрасте 61 год и старше.

Площадь ФТЯНК у больных ПТБ и ВБ чаще размером от 6 см2 до 29 см2: 153 (22,7%), 110 (16,5%) соответственно. Сопутствующие заболевания имелись у 484 (72%), среди них был диагностирован сахарный диабет - у 134 (19,9%): легкая форма - у 85 (12,6%), средней тяжести - у 38 (5,6%), тяжёлая форма - у 11 (1,6%). Экстрагенитальная патология наблюдалась у 176 (26,1%) женщин. Заболевания кожи в зоне, прилегающей к трофической язве, отмечались у 99 (14,7%) больных: дерматит - у 21 (3,1%), целлюлит - у 23 (3,4%), экзема - у 22 (3,29%), грибковые заболевания - у 19 (2,8%), рожистое воспаление - у 14 (2,6%). Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у27(4%) больных: гипертоническая болезнь - у 17 (2,5%), ишемическая болезнь сердца - у 10 (1,4%) больных. Патология почек была выявлена у 23 (3,4%): хронический пиелонефрит - у 10 (1,4%), мочекаменная болезнь - у 13 (1,9%). Патология печени и желчевыводящих путей отмечена у 25 (3,7%) : хронический гепатит - у 15 (2,2%), холангит - у 10 (1,4%).

Из группы больных ФТЯНК, с сопутствующей патологией 484 (72%), мы выделили группу риска - больные, имеющие тяжёлую форму течения заболевания: сахарный диабет и ФТЯНК площадью 30 см2 и более (2,6%); беременные женщины с ЭГП (5,7%),а также больные старше 61 года (6%), имеющие ИБС, постинфарктный кардиосклероз, хронический пиелонефрит. Больным этой группы оперативное лечение проводили строго индивидуально: в барооперационной, в реабилитационные мероприятия включали ГБО. Всем больным с ФТЯНК проводили функциональные пробы (Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта). Для повышения разрешающей способности функциональных проб с физической нагрузкой нами разработан, изготовлен и внедрён в повседневную работу тренажёр. (предпатент № 9080.15.06.2000 г)

Для характеристики микроциркуляторных процессов у больных с ФТЯНК мы применяли капилляроскопию и термометрию. Исследование капилляров проводилось с помощью капилляроскопа (М-70 Н) с 70-кратным увеличе-нием на пораженной и здоровой конечностях , до и после лечения, в динамике (через 3, 6 месяцев и год) по общепринятой методике. /398/

Температура кожи измерялась кожным датчиком электрического термо-метра ТЭМП-1 с точностью до 0,10 С на бедре, голени, стопе и пальцах. Температура в помещении поддерживалась на уровне 180-200 С. Больной перед исследованием лежал на кушетке с обнаженными нижними конечностями в течение 10-15 мин. Для динамического наблюдения и сравнения показателей температуры обеих конечностей данные термометрии наносились на бумагу в виде кривых. Изучение объемного кровотока пораженной конечности проводилось на отечественном реографе РГ4-02 по общепринятой методике. Исследование венозного кровотока методом веноокклюзионной реоплетизмографии проводилось на плетизмоанализаторе ЭМПА 2-01 в режимах “венозное измерение” (ВИ) и “венозный тонус” (ВТ) по общепринятой методике.

Ультразвуковое обследование пациентов проводилось на аппаратах “Вазоскан” (Англия) и “Ультрамарк” (США), работающих в реальном масштабе времени. Технические особенности аппаратов позволяли одновременно со сканированием выполнять аускультацию сосуда (допплерографию), записывать и измерять параметры ретроградного и антеградного кровотока и оценить состояние клапанов вен. Исследование пациента проводилось в горизонтальном положении с приподнятым под углом 300 головным концом кушетки, руки располагались вдоль туловища, ноги были слегка ротированы наружу. Исследование подколенного венозного сегмента выполнялось в положении больного на животе. Под голеностопный сустав подкладывался поролоновый валик, для расслабления задней группы мышц голени и бедра. Сканирование зоны бедренного сосудистого пучка проводили в верхней трети бедренной артерии и вены. Применяли секторные датчики с рабочей частотой 5 МГц ; 7,5 МГц.

Для исследования глубоких вен голени использовался датчик с частотой 10 МГц, который устанавливали под медиальной лодыжкой. После визуализации задней большеберцовой артерии осуществляли проксимальную компрессию икроножных мышц, что вызывало расширение задних больше-берцовых вен и позволяло изучить их четкое изображение. При проведении УЗИ в покое и при манёвре пробы Вальсальвы оценивали следующие показатели: ретроградный кровоток, патологический рефлюкс, увеличение диаметра сосуда. Для оценки состояния клапанного аппарата глубоких и поверхностных вен, установления характера и протяженности поражения венозной системы нижних конечностей, определения степени нарушения флебогемодинамики проводилась функционально-динамическая флебография, дополненная фле-боскопией с применением контрастных веществ малых концентраций (30% - верографин, 30-36% - триомбраст, 30% - триомбрин) Больного укладывали на рентгеновский стол, проводились активные движения стопами на механической ножной приставке (при горизонтальной и вертикальной флебографии) для лучшего оттока крови и лимфы (предпатент № 8242.15.12.1999г.) На нижнюю и верхнюю треть голени накладывали венозные жгуты и производилось легкое поглаживание конечности по ходу большой подкожной вены. После обработки спиртом пунктировалась вена первого пальца стопы антеградно и подключался автоматический аппарат Миан- 2 для введения контрастного вещества.

Для лучшего контрастирования глубоких вен конечность ротировалась наружу на 450. После введения 20-30 мл контрастного вещества производился первый снимок, жгуты снимались, конечность приводилась в исходное положение. Затем вновь вводилось 20-30 мл контрастного вещества и делался второй снимок. Больной производил активные движения в течение 3-5 мин на механическом столике. Для профилактики флебитов и тромбоза расширенных вен после контрастирования в сосудистое русло вводилось 30 мл 0,9% физиологического раствора с добавлением 10 мл 0,25% раствора новокаина, 2500-5000 ед гепарина. Для выработки рациональной тактики лечения проводилась оценка состояния мягких тканей, костной структуры в зоне трофических расстройств и язвы по флебограммам методом денситометрии. Денситометрия проводилась на аппарате Беан-170, величина щели составляла 0,4-0,6 мм, скорость записи - 60 мм/мин, масштаб записи - 1:1. Установка условно-нулевого уровня отсчета, по тени костного эталона, производилась на свободном от изображения кости участке рентгенограммы. Прибор осуществлял синхронную связь движений рентгенограмм с самописцем регистрирующего устройства. Денситограммы записывали на нижней трети голени пораженной конечности таким образом, чтобы световой луч проходил перпендикулярно кости. Расшифровку кривых проводили по общепринятой методике.

Частота выявляемости клинических признаков заболевания у больных с ФТЯНК .Наиболее частым клиническим признаком заболевания были боли от 75% до 100%, возникающие в пораженной конечности к концу дня (чем обширнее язва, тем интенсивнее боли). Другие признаки: чувство тяжести, утомляемость в пораженной конечности встречались от 33% до 99% случаев и в определенной степени зависили от размера язв. При площади язв до 5 см2 частота встречаемости этого признака составляла от 33% до 69%, она возрастала от 53% до 85% у больных с размерами язвы от 6 см2 до 29 см2 и достигала наивысшего показателя при язве более 30 см2 (от 60% до 99%).

Кожный зуд в зоне трофических расстройств наблюдался обычно при обширных язвах от 15% до 55% случаев. При небольших язвах (менее 5 см2) кожный зуд наблюдался от 4% до 23% у больных сахарным диабетом, гериатрических и в 23% случаев у беременных женщин.

Судороги в икроножных мышцах, зябкость и чувство онемения преимущественно отмечались после физической нагрузки (от 73% до 100%) и редко возникали в покое (от 3% до 15%).Отёк в области стопы и голени у больных с ФТЯНК чаще наблюдался при наличии больших язв (от 65% до 100% случаев) и реже при небольших размерах (от 31% до 75%).

Такие проявления заболевания, как пигментация (от 60% до 73%) и склероз подкожно-жировой клетчатки (от 65% до 85%) у больных без сопутствующей патологии встречались на голени, реже на стопе (соответственно от 24% до 38% и от 5% до 15%). У больных с сахарным диабетом, беременных женщин и пациентов старше 61 года эти проявления колебались на голени в пределах от 67% до 94% и на стопе от 5% до 33%. При увеличении площади язв частота этих проявлений возрастала на голени: у больных ПТБ от 67% до 91% и от 90% до 94%, а при ВБ от 73% до 97% и от 82% до 85% случаев. Причем пигментация кожи на голени встречалась в полтора раза чаще ,чем на стопе.

Таким образом, основными клиническими симптомами у больных с флебостатическими трофическими язвами нижних конечностей являлись: боль в пораженной конечности к концу дня, утомляемость, чувство тяжести в конечности, судороги в икроножных мышцах, зябкость и онемение в пальцах после физической нагрузки, пигментация кожи и склероз подкожной жировой клетчатки в области голени. Реже встречались такие симптомы, как кожный зуд, судороги в икроножных мышцах, зябкость и чувство онемения в пальцах в покое. Нами установлено повышение частоты всех вышеперечисленных симптомов в зависимости от размера язв, возраста пациентов и наличия сопутствующей патологии.

Следует отметить, что рентгеноконтрастная флебография в предложенной нами модификации позволила в подавляющем большинстве случаев (92%) установить нозологическую форму заболевания, характер, распространённость патологического процесса. На основании этих данных, с учётом результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований можно определить характер и объём хирургического вмешательства, разработать рациональную тактику послеоперационного лечения и реабилитации больных. Сравнительный анализ инструментальных методов исследования венозного кровообращения показал, что наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики является УЗИ, которое позволило получить достоверную информацию (в 92%) о состоянии венозной системы. Помимо этого, они могут быть использованы у беременных женщин, когда ренгеноконтрастная флебография противопоказана. Неинвазивные методы не травматичны, не имеют противопоказаний, возможно неоднократное их применение для динамического наблюдения

Таким образом ВОРПГ, УЗИ, флебография позволяют с высокой степенью достоверности определять состояние магистральных вен при ПТБ и ВБ, степень венозной недостаточности. Установлена значительная корреляция между результатами этих исследований и данными флебографии. Применение этих методов для определения показаний к операции, оценке результатов позволяют своевременно решать вопросы лечебной тактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. .Кунгурцев В.В., Мнускин Д.Е., Шиманко А.И., Дибиров М.Д. Средние молекулы в плазме крови, как показатель эндогенной интоксикации, обусловленной артериальной недостаточностью// Кровообращение ХХ11.-Ереван,1989.- С.59-60
2. .Галактионов С.Г., Николайчик В.В., Цейтин В.М., Михнева Л.М. «Средние молекулы» - эндотоксины пептидной природы// Химико-фармакологический журнал.-1983.- N11.-C.1286-1293
3. .Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения «средних молекл» // Лабораторное дело.-1991.- N10.-C13-18
4. .Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Севастьянов А.А. и др. «Средние молекулы» и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных// Анестезиология и реаниматология.-1985.- N1.-C36-38
5. .Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р. и др. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии// Тер.архив.-1983.- N6.-C76-78
6. .Кричевская А.А., Жданов Г.Г. и др. Внеэритроцитарный гемоглобин суммарная пероксидазная активность в сыворотке и плазме крови при гипербарической оксигенации// Гипербарическая оксигенация. -М., 1980.- С.136-137
7. .Тонкошкурова О.А., Дмитриев А.И., Дмитриева Р.Е. Определение концентрации внеэритроцитарного гемоглобина плазмы (сыворотки) крови гемиглобинцианидным методом// Клиническая лабораторная диагностика.-1996.- №.-С.21-22
8. .Гончарова З.Г., Платонов Н.Д. Цитологическое исследование отпечатков трофических язв и длительно незаживающих ран конечностей // Актуальные вопросы хирургии.-М.,1975.-С.96-98
9. .Witkowshi J.A., Paris L.C. Histopathology of the decubitus иісег// J am Dermatol,-1982.- N6.- pp 1014-1021
10. .Хохлов А.М., Ханин А.Г. Циклофосфан в лечении трофических язв нижних конечностей с аллергическим аутоиммунным компонентом // Вестник хирургии.-1997.- N6.-C36-37
11. .Scott H.J., Coleridge - Smith P.D., Jeuer J.H. Histolo-gical study of white blood cells and their association with lipo-dermatosclеrosos and venous ulceration. Br, J. Surg.- 1991.-vol. 78.-p.210.
12. .Nachbur B., Blanchard M., Rothlisberger H. Surgical therapy of ulcus. Significance of extension of the damage to deep veins for incidence of ulcus cruris recurrence. Wien-Med Woshenschr.- 1994.-vol. 144.-N 10-11.- p.p.264-268.- German.
13. .Shami S.K., Sarin S., Cheartle T.R., Scerr J.H., Coleridge - Smith P.D. Venous ulcers and the superficial venous system. J. Vasc. Surg.- 1993.-vol. 17.-p.p.487-490.
14. .Линднер Д.П., Большаков И.Н. и др. Зависимость заживления раны от состояния иммунной системы// Архив патологии.-1982.- N11.-C30-38
15. .Морозов В.В. Изменения неспецефической реактивности организма у больных с трофическими язвами под влиянием ксенопрепаратов и фотогемотерапии// Дисс. Канд.мед.наук.-Новосибирск, 1998.-137 с.
16. .Mertz P.M., Eaglsten W.H. The effekt of a semi - occlusive dressing on the microbial population in superficial wounds// Arch.Surg., 119.-1984.-p.289-289
17. .Шумков О.А. Комбинированные способы лечения больных с трофическими язвами// Дисс.канд.мед.наук.- Новосибирск, 1997.-186 с.
18. .Гостищев В.Н., Хохлов Н.М. К патогенезу и хирургической тактике при язвенной стадии варикозной болезни нижних конечностей. // Вестник хирургии.-1984.-Х8.-С.50-63.