Ожоги лица

Проблема лечения термических ожогов лица остается актуальной. Ожоги лица в мирное время составляет 32% [4]. Ожоги лица отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений, большой частотой функциональных нарушений. Высокодифференцированная иннервация лица, обусловливающая выраженную болевую реакцию, быстро нарастающий отек век приводящий к временному ослеплению пострадавшего, ограничение движения губ, вызывают не только физические, но и моральные страдания. Поэтому острые психозы у таких пострадавших наблюдаются чаще, чем при ожогах другой локализации. Ожоги лица нередко сочетаются с поражениями органов дыхания и зрения.

Как правило, при ожогах пламенем необратимых первичных изменений на роговице или конъюктиве глаз не возникают [1]. Лишь изредка, в тех случаях, когда в момент травмы произошла потеря сознания или имелся непосредственный контакт термического или химического агента с глазными яблоками, возникает тяжелое его поражение. В лечении таких больных должен участвовать офтальмолог. Первичное поражение глаз при ожогах пламенем в большинстве случаев не угрожает потерей зрения. Однако глубокий ожог век, вызывающий впоследствии их выворот, приводит к тяжелым вторичным изменениям роговицы (кератит, кератоирит, изъязвление и перфорация роговицы).

Нами изучены результаты лечения 208 больных, что составляет 28 % от всех ожогов, в ожоговом центре г. Шымкента за период 2007-2009гг. У 176 (84%) больных ожоги лица сочетаются с ожогами других областей тела, из них у 94 (45%) с общей площадью поражения до 10% поверхности тела, у 82 (39%) более 10% поверхности тела, у 125 (60%) поверхностные ожоги I-II-IIIA степени, у 83 (40%) глубокие ожоги IIIE-IV степени. Основными поражающими агентами при этом бывают кипяток, пар, огонь, вспышка вольтовой дуги [5].

Ожоги лица, сочетающиеся с обширными поверхностными ожогами других областей, чаще всего были вызваны пламенем. Изолированные поверхностные ожоги наблюдались у 23 (11%) больных, изолированные глубокие ожоги встречались реже, в 9 (4,3%) случаях. Это преимущественно контактные ожоги, возникающие от соприкосновения с расплавленными предметами или неизолированными проводниками электричества. При этом в зависимости от локализации поражении или длительности воздействия термического агента могут возникать ожоги не только кожи и подкожной клетчатки, но и подлежащих костей. У таких больных мы наблюдали поражение носа, ушных раковин, потерю органов зрения.

Таблица Количество пролеченных больных с ожогами лица в г.Шымкенте за период 2007-2009гг.

Глубокие ожоги лица встречаются у тяжело обожженных при большой общей площади поражения. Они возникают при взрывах и пожарах в закрытом помещении, особенно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, вызванном травмой головного мозга, алкогольным опьянением, отравлением угарным газом. Как правило, при этом имеется ожог дыхательных путей, что намного утяжеляет клиническую картину.

В силу особенностей анатомического строения лица, ожог его сопровождается быстро развивающимся отеком, который вызывает плотное смыкание век, затруднение носового дыхания и сужение ротовой щели. Длительно сохраняющийся отек нарушает микроциркуляцию и способствует развитию обширного вторичного некроза в ранах. Поверхностные ожоги лица обычно протекают благоприятно. Появляющийся и нарастающий в первые часы после травмы отек лица проходит через 2-3 суток. Поражения I-II степени эпителизируются в течение 1-2 недель. После ожогов IIIA степени, заживающих 3-4 недели, нередко могут оставаться деформации и функциональные нарушения. Ожоги IIIA степени ушных раковин могут приводить к нарушению микроциркуляции в надхрящнице, прилегающий непосредственно к дерме, что вызывает появление выпота между хрящом и надхрящницей, нагноение и некроз хряща [3]. Поэтому дермальные ожоги могут сопровождаться возникновением острых хондритов, часто заканчивающихся образованием дефектов и деформации ушных раковин. Рубцы век после ожогов IIIA степени могут вызывать их функциональную недостаточность, проявляющуюся в основном во время сна.

При ожогах лица I-II степени проводили лечение открытым методом, 2-3 раза в сутки смазывали раны синтомициновой эмульсией или левомиколью, также применяли аэрозоли, несколько раз в день осуществлялся туалет глаз, носовых ходов, ротовой полости - освобождали их от скопления гнойного содержимого, корочек. При ожогах глаз в конъюктивальные мешки закапывали 4 раза в день 30% сульфацил натрия, при болях 0,25% раствор дикаина, за веки закладывали 5% левомицетиновую мазь. Эти мероприятия проводили до полного исчезновения болей, ликвидации гиперемии склер.

Если у больного имеется ожог IIIA степени, то длительное ведение открытым способом нецелесообразно, так как на лице образуется струп с нагноением. Для очищения ран, покрытых при ожогах IIIA степени тонким струпом, который начинает формироваться на 2-3 сутки, на лицо накладывают мазевые лечебные маски. Маска состоит из 1-2 слоев марли, пропитанной 5-10% синтомициновой эмульсией, левомеколью. Повязка-маска не должна закрывать носовые, глазную и ротовую щель. Она легко и безболезненно меняется через 1 -2 дня. При этом ожоговая поверхность очищается от остатков некротических тканей, что способствует ускорению эпителизации и предохраняет конъюктивальную полость от затекания в нее гнойного отделяемого.

При глубоких ожогах (IIIE-IV степени) лица сразу после поступления в стационар начинаем терапию, направленную на уменьшение отека в области поражения тканей, что способствует нормализации тканевого кровотока. C этой целью применяем осмотические диуретики. 30% раствор тиосульфата натрия, гепарин, выполняем двустороннюю вагосимпатическую блокаду. Больных укладываем на кровать с приподнятым головным концом. К концу 2-х - началу 3-х суток отмечается уменьшение отека, больные могут самостоятельно открывать глаза, восстанавливается носовое дыхание (если нет тяжелого поражения дыхательных путей). Мазевые лечебные маски накладываем позже, чем при ожогах iiiA степени, - на 4-5 день после травмы. Они способствуют размягчению струпа и более раннему его отторжению. Маски меняем ежедневно, чтобы предотвратить затеканию гноя в конъюктивальный мешок, ротовую полость или наружный слуховой проход. Раннюю некрэктомию на лице почти все хирурги отвергают в связи как с трудностью определения границ поражения тканей, так и с опасностью повреждения при иссечении функционально важных образовании (ветви лицевого нерва, проток слюнной железы и т. п.).

По мере очищения раны и появления грануляции на 15-17 день после травмы производили аутодермопластику сплошным расщепленным лоскутом толщиной 0,3 мм, не дожидаясь полного отторжения струпа. При этом возможно иссечение оставшихся некротических участков. Даже при плохом приживлении аутотрансплантанта или его лизисе после операции мы отмечали более быстрое очищение раны с появлением в ней ярких грануляции. Повторная, через 6-7 дней, аутодермопластика на эти же участки давала хорошие результаты. Ускорение отделения сухого ожогового струпа, возможно применяя аппликации 40% салициловой мази, начиная с 7-9 дня после ожога. Неполитическая мазь способствует отторжению ожогового струпа через 48 часов после аппликации. Химическая некрэктомия является более щадящей, 15 (18% от всех глубоких ожогов лица) больным произведена химическая некрэктомия.

При лечении больных с контактными электроожогами лица придерживаемся активно-выжидательной тактики, что особенно целесообразно при обширных ожогах и тяжелом состоянии больного. Местно применяем повязки-маски. Отторжение некротизированных мягких тканей лица обычно начинается с краев через 7-8 дней после ожога, при этом границы поражения подкожной клетчатки и мышц всегда оказываются обширнее, чем поражение самой кожи. По мере отграничения грануляционным валом омертвевших тканей их отсекаем по возможности бескровно. При поражении лишь мягких тканей очаг некроза удается полностью удалить в течение второй - третьей недели после травмы. Рана к тому времени заполняется грануляциями и можно производить аутодермопластику сплошным расщепленным лоскутом толщиной 0,3 мм. При поражении костей лица придерживаемся в основном более консервативной тактики, удаляя некротизированную кость лишь тогда, когда рана уже подготовлена к кожной пластике.

Глубокий ожог лица, эпителизирующий самостоятельно и леченный свободной пересадкой кожи, почти всегда заканчивается развитием келоидных рубцов, особенно в области с мобильными тканями и естественными отверстиями. Патологические рубцы сопровождаются зудом и болью, часто изменяют анатомические соотношения; вызывают уродства, нарушают функцию различных органов. Так, наиболее часто встречающийся послеожоговый рубцовый выворот век препятствует смыканию глазной щели и морганию, вызывает слезотечение. При этом нарушается естественная защита роговицы глазного яблока от механических воздействии и нормальное увлажнение роговицы, что влечет за собой ряд серьезных осложнений. Рубцовое заращение носовых ходов деформирует нос и создает тягостное ощущение у больных, связанное с нарушением носового дыхания. Развитие рубцов в области рта, губ и щек приводит к сужению ротовой щели, что затрудняет прием пищи.

По нашим данным у 38% больных с ожогами лица возникают келоидные рубцы в сроки от 3 недель до 2-3 месяцев после эпителизации ран [3]. Пластические операции по поводу келоидных рубцов лица выполняли через 12-14 месяцев после эпителизации ожоговых ран. При изучении и сопоставлении отдаленных результатов, оказалось, что ранняя кожная пластика значительно уменьшает необходимость в последующих реконструктивных операциях и в то же время значительно улучшают их исходы.

Вывод: Таким образом, выбор метода лечения термических ожогов лица зависит от глубины, распространенности поражения и тяжести течения ожоговой болезни; фактором, обусловливающим успешное лечение ожогов лица является, борьба с инфекцией (антибактериальная терапия, некрэктомия); ранняя кожная пластика при глубоких ожогах значительно уменьшает необходимость в последующих реконструктивных операциях и улучшают их исход.

ЛИТЕРАТУРА

1. В.В.Юденич: Лечение ожогов и их последствии. Москва «Медицина» 1980 г. стр. 90-94.
2. М.И.Кузин, В.К.Сологуб, В.В.Юденич: Ожоговая болезнь. Москва «Медицина» 1982г. стр. 109-111.
3. Б.С.Вихреев, В.М.Бурмистров: Ожоги. Ленинград «Медицина» 1986 г. стр. 153-156.
4. В.В.Юденич, В.М.Гришкевич. Руководство по реабилитации обожженных. Москва «Медицина» 1986 г. стр. 103-108.
5. Коньюктурные отчеты ОЦГБО имени Т.О.Орынбаева за 2007-2008-2009гг.