Актуальность проблемы. В связи с либерализацией уголовного законодательства в Республике Казахстан, все чаще врачи-токсикологи стали сталкиваться с тяжелыми случаями отравлений наркотическими веществами. Наркотические анальгетики воздействуют на специальные «опиатные» рецепторы, которые обычно реагируют на эндогенные вещества: эндорфины - полипептиды, вырабатываемые в гипофизе и гипоталамусе, и на энкефалины - пентапептиды, являющиеся медиаторами нервных импульсов[1].
Существуют 4 типа «опиатных» рецепторов, локализованных преимущественно на пресинаптических окончаниях аксонов других нейронов, ох возбуждение тормозит освобождение из аксонов медиаторов (ацетилхолина, норадреналина, дофамина, серотонина, ГАМК и др.), что и является причиной модулирующего влияния эндо- и экзогенных опиатов на функцию центральной и периферической нервной системы [1]. Разные наркотические анальгетики неодинаково влияют на названные 4 типа «опиатных» рецепторов, поэтому в их эффектах есть различия.
С позиции токсиколога наркотические анальгетики по их фармакологическому профилю можно разделить на 3 группы:Агонисты опиатов: морфин и другие полные агонисты.
Препараты смешанного действия (т.е. агонисты-антагонисты, или частичные антагонисты): налорфин, пентазоцин и др.Полные антагонисты опиатов: налоксон, налтрексон и др.
При всех степенях тяжести отравление препаратами первой группы вызывает развитие типичного «холинергического» синдрома. Проявление этого синдрома (миоз, гипергидроз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника) обусловлены стимуляцией ц-рецепторов. За счет активации ц-рецептора также развиваются анальгезия и эйфория. В основном отравления препаратами этой группы происходят при введении подростами «черного» героина.
Отравления препаратами второй группы, которые взаимодействуют с к-рецепторами (налорфин, пентазоцин, буторфанол и др.), сопровождаются развитием менее выраженного миоза и меньшим угнетением дыхания, по сравнению с ц-агонистами. Введение этих соединений также вызывает развитие анальгезии, однако, вместо эйфории эти вещества могут вызывать дисфорию и даже психотомиметические эффекты. Тем не менее основные черты «холинергического» синдрома у таких больных выявляются, однако, психотомиметическое действие не устраняется введением налоксона и требуют назначения антипсихотических средств.
Отравление веществами, которые взаимодействуют с S-рецепторами, вызывают развитие анальгезии. Их введение сопровождается усилением побуждений, иногда развитием возбуждения. Таким образом, препараты 3-й группы оказывают различное влияние на поведение подростков. Эти особенности действия важно учитывать при проведении дифференциальной диагностики отравлений и оказания медицинской помощи. Здесь важно динамическое наблюдение за больным, с целью выявления трансформации «холинергического» синдрома в другие автономные синдромы, особенно в тех случаях, когда у больных нет нарушений дыхания.
В механизме развития токсического действия при введения наркотических анальгетиков большое значение имеют 2 фактора: загрязнение раствора наркогена в процессе его приготовления и очистки (частицами жира, волокнами ткани, растворителем и т.д.), и комбинированным применением наркотических анальгетиков с другими психотропными средствами (бензодиазепинами, амфетаминами, антихолинергическими соединениями) [2].
Токсические добавки, применяемые с целью усиления действия героина (или с целью обмана покупателя), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные препараты (или такие как хинин, тальк, таллий, мел, стрихнин) осложняют течение интоксикации, равно как и течение героинового абстинентного синдрома (ГрАС) и вызывают развитие атипичного ГрАС. В таких ситуациях помимо разнообразия в действии самих наркотических анальгетиков, клиническая картина отравления усложняется за счет психотропных (и других) эффектов второго соединения [2].
Основным проявлением интоксикации наркотическими анальгетиками является угнетение функции большинства отделов ЦНС (исключением являются центр глазодвигательного нерва и некоторые вегетативные центры), освобождение гистамина в тканях и понижение окислительных процессов.
Нарушение дыхания является ведущим симптомом, оно определяет тяжесть интоксикации и появление других симптомов. Уменьшение числа дыханий (до 10 в мин и меньше) может сменяться периодами апноэ. Одновременно уменьшается и глубина дыхания, что приводит к гипоксемии, гипоксии и даже к аноксии. Одной из причин угнетения дыхания является понижение чувствительности сосудистых рецепторов и дыхательного центра к углекислоте, в результате ее концентрация в крови возрастает и развивается дыхательный ацидоз. Повышение концентрации углекислоты в крови приводит к расширению мозговых сосудов, повышению их проницаемости и внутричерепного давления, а в тяжелых случаях - к отеку мозга и его «вклиниванию».
Нарушения дыхания становятся еще большими, если у больного, в связи с освобождением повышенных количеств гистамина, происходит спазм бронхов и усиливается бронхиальная секреция. При длительной гипоксии к дыхательному присоединяется и метаболический ацидоз, нарушается электролитный баланс, развивается отек легких и мозга. Появляются признаки энцефалопатии; гиперкинезы в ранние сроки и паралич в поздние сроки интоксикации.
Отек легких является сравнительно частым осложнением тяжелых отравлений наркотическими анальгетиками. Он является следствием гипоксии и повышенной проницаемости сосудов, связанной с влиянием на них гистамина и самих анальгетиков [4].Поэтому нормализация снабжения кислородом и восстановление нормального напряжения кислорода в тканях - одно из главных задач токсикологической реаниматологии [3], а в ликвидации гипоксических состояний гипербарическая оксигенация (ГБО) заняла прочное место в арсенале лечебных средств, применяемых в токсикологии[2]. Существенным недостатком всех опубликованных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе является абсолютное игнорирование стадий токсического процесса при назначении ГБО-терапии: токсигенной, когда яд циркулирует в крови; и соматогенной, когда токсического агента в крови нет. Между тем стадия отравления в большинстве случаев имеет первостепенное значение в установлении показаний к проведению ГБО и обусловливает степень ее эффективности. Кроме того, одним из существенных недостатков является неправильный выбор ГБО [3].
Цель исследования: изучение эффективности ГБО в комплексной терапии у больных с наркотическими отравлениями.
Материал и методы. За 10 лет (1999-2009гг.) в токсикологическое отделение Областного центра гипербарической оксигенации (ОЦГБО) имени Т.Орынбаева поступило 23 714 больных, из них 256 больных с клиникой острого отравления наркотическими веществами (1,07%)[6]. Большинство из них поступала в первые часы 220(85,93%) больных; от 6 часов до 24 часов - 25 больных (9,76%); малое количество больных позже, т.е. более суток - 11 (4,29%). От общего числа всех отравленных наркотическими веществами 205 - взрослые (80,07%); 46 больных - подростки (17,96%); и 17 - дети до 14 лет (6,64%). Превалирует поступление больных мужского пола против женского почти в 5 раз (205 : 51 соответственно) [6]. Если раньше основную массу больных составляли городские жители, то в последнее время отмечается нарастание сельских жителей, что говорит опять о либерализации уголовного законодательства; и явления цивилизации, большая информативность и доступность приобретения наркотических веществ не только на «черном рынке», но и через Интернет [7]. Нами пролечено 132 больных, что составляет 51,56% от общего количества больных с отравлениями наркотическими веществами. Остальные 124 больных составили контрольную группу имели противопоказания к применению гипербарической оксигенации (ГБО).
В лечебные мероприятия наряду с общепринятыми методами детоксикации ( регулируемая ИВЛ, антидотная терапия, желудочный диализ, форсированный диурез и др.) мы включили экстренные сеансы ГБО после активной детоксикационной терапии. ГБО-сеансы проводились в конце токсикогенной стадии отравления когда активные методы детоксикации уже необязательные или в раннем соматогенном периоде для ликвидации гипоксии, связанной с токсическими последствиями наркотических веществ. Указанным больным проведено 272 сеанса ГБО в режимах 0,6-1,0 ати продолжительностью по 40-60 минут в зависимости от выраженности интоксикации, общего состояния и гемодинамических показателей больного, т.е. индивидуальный подход к каждому больному.
Результаты исследования и обсуждениеЭффективность ГБО судили по изменению окраски кожных покровов, гемодинамических показателей, двигательной активности, восстановлению сознания, суточного диуреза с определением отравляющего компонента в моче [5].После применения ГБО-терапии на фоне общепринятой детоксикационной и антидотной терапии (налоксон) общее состояние, гемодинамические показатели, сознание больных быстро восстанавливались, явления энцефалопатии купировались раньше (средняя длительность койко-дней 3,3), чем у больных получавших терапию без ГБО (средняя длительность койко-дней - 6,2).
Таким образом, клинический опыт применения ГБО-терапии при отравлениях наркотическими веществами приводит к мысли о перспективности указанного метода больным, после активной детоксикационной и антидотной терапии. Средняя продолжительность пребывания больного уменьшилась в 1,8 раза. Однако необходима дальнейшая разработка данного метода терапии (сроки использования, режимы ГБО); которая позволила бы уменьшить летальность и другие осложнения, нередко возникающие при отравлениях наркотическими веществами. В этом направлении планируется экспериментальная и клиническая работы.
ЛИТЕРАТУРА
- Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления - руководство для врачей - M., Медицина, 1989 г. 432 с.
- Лужников Е.А., Гольфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия - руководство для врачей - СПб., издательство «Лань» 2000.- 192 с.
- Лужников Е.А. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов - справочник - M., М.,2001 г. 304 с.
- Е.А.Биртанов Избранные вопросы клинической токсикологии - Алматы, 2001 г., 132 с.
- Исаков Ю.В., Ромасенко М.В., Юфит И.С и др. Гипербарическая оксигенация при неотложных состояниях - M., M., 1988 г.,428 с.
- Коньюктурные отчеты ОЦГБО имени Т.О.Орынбаева за 1999-2009 гг.
- Internet // www.med.ru.,www.medicina.ru.