В литературе сообщалось о лечении больных пожилого и старческого возраста с гнойными паротитами, абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области [1]. Многообразие изученных показателей затрудняет выбор их при оценке течения раневого процесса. Поэтому этот вопрос нельзя считать решенным.
Целью работы явилось - изучить особенности послеоперационного периода у больных этой группы и рекомендовать определенные тесты для их обследования.
Материал и методика. Под наблюдением находилось 87 больных (45 женщин и 42 мужчины) в возрасте 60 лет и старше с флегмонами челюстно-лицевой области. Флегмоны локализовались в подчелюстном треугольнике (31 пациента), области жевательной мышцы (16), подбородочной области (16), щечной области (12), крылонижнечелюстном пространстве (10), дне полости рта (2). Всем больным проведено комплексное лечение с последующим активным дренированием и промываниями раны антисептическими растворами, использование системной энзимотерапии. Дальнейшее лечение больных было направлено на повышение иммунологической реакции организма, уменьшение воспалительного процесса, стимуляцию очищения и заживления гнойной раны [2].
При оценке эффективности заживления послеоперационных гнойных ран учитывали общие и местные клинические показатели состояния больных этого возраста. При этом учитывали характер жалоб, самочувствие больных, температуру тела. Исследовали в динамике анализы крови (СОЭ, лейкоцитарная формула) и мочи, биохимические показатели крови (протеины, С- реактивный белок - С-РБ, дифениламиновая проба - ДФА). Одновременно с этим проводили визуальные наблюдения за раневыми процессами (вид раны, характер отделяемого, появление грануляций, уменьшение размера). Производили цитологические исследования ран в динамике. Клинические анализы крови выполняли по общепринятым методикам. В связи с тем, что у больных пожилого и старческого возраста в анализах крови отмечалось резкое колебание СОЭ и лейкоцитоза, полученные цифровые данные обрабатывали с применением непараметрических методов статистики путем вычисления медианы и квартилей [3].
Результаты исследований. Исследования показали, что в послеоперационном периоде клинические симптомы у больных данного возраста (характер жалоб, самочувствие, болевая реакция, температура тела, физиологические функции) в некоторой степени адекватны течению патологического процесса. Поэтому за основные критерии состояния больного и заживления гнойной раны мы приняли клиническую картину анализов крови, биохимические показатели сыворотки крови и цитологическую характеристику раневого процесса. В первые дни лечения количество лейкоцитов в 1 мкл крови у половины обследованных находилось в пределах 7 - 13,29 при медиане 9,6- 109 и общем размахе (амплитуде) вариационного ряда 4,5 - 15,2-109. СОЭ у них составляла от 27 до 46 мм в час при медиане 37 мм в час и общем размахе ряда 10 - 55 мм в час. Под влиянием проводимого лечения эти показатели изменялись. Так, количество лейкоцитов снизилось до 6,2-9-109 в 1 мкл при медиане 7,2-109 и общем размахе ряда 4,2-10,5-109. У половины больных пожилого и старческого возраста с флегмонами в 1-й день лечения в периферической крови отмечалось колебание содержания эозинофилов от 0 до 2 % при медиане 0 и общем размахе 0-3%.
На 8-10-й день после комплексного лечения содержание эозинофилов повышалось от 1 до 4 % при медиане 2 % и общем размахе ряда 1—4 %. Количество лимфоцитов в 1-й день лечения колебалось от 5 до 9 % при медиане 7 % и общем размахе ряда 5-12 %. После лечения (на 8- 10-й день) содержание лимфоцитов повышалось с 16 до 23 % при медиане 17 % и общем размахе ряда 9-30%. Наблюдаемая у больных данного возраста диспротеинемия под влиянием лечения через 8- 10 дней выравнивается, о чем свидетельствует содержание белковых фракций сыворотки крови (см. таблицу 1).
Нормализация уровня альбуминов, снижение уровня а1, а2 - и G -глобулинов и увеличение - ү- глобулинов является благоприятным признаком, указывающим на повышение неспецифической иммунобиологической реактивности организма. Проводили также клинические исследования сыворотки крови больных пожилого и старческого возраста на С-РБ и ДФА- реакции в динамике лечения. У 87 больных флегмонами С-РБ был в сыворотке крови в пределах (+ ++) и ДФА-реакция равнялась в среднем 0,335-0,380. Под влиянием комплексного лечения на 3-4-й день после хирургического вмешательства у всех больных с острыми воспалительными процессами наблюдалось снижение С-РБ в сыворотке крови и показателей ДФА.
Таблица 1.Биохимические показатели сыворотки крови у 87 больных флегмонами
Результаты цитологического исследования у 87 больных были следующими. Непосредственно после вскрытия флегмоны в препаратах определялись многочисленные нейтрофильные лейкоциты (от 75 до 80%), большая часть которых оказалась дегенеративно-измененной. Встречались единичные эозинофилы. В препаратах наблюдалась обильная микрофлора, располагавшаяся внеклеточно, фагоцитоз отсутствовал. Через день после начала лечения в препаратах обнаруживалось множество нейтрофилов, меньшая часть которых была дегенеративно изменена. Они участвовали в фагоцитозе, который в большей степени был незавершен. Количество микробной флоры уменьшилось. На 7-й день в препаратах соскобов и отпечатков с раневой поверхности определялись немногочисленные нейтрофилы, значительное количество макрофагов, клетки ретикулоэндотелия и их тканей.
Следовательно, в первой фазе раневого процесса, которая характеризуется выраженным воспалением, при благоприятном заживлении в цитограммах наблюдаются активная микро- и макрофагная реакция и уменьшение свободной микробной флоры. В дальнейшем, во второй фазе (регенерации) в цитограммах определяется снижение количества макрофагов, увеличение числа фибробластов, клеток ретикулоэндотелия. Микробная флора встречается редко. При одновременном сравнении клинико-биохимических анализов крови с результатами цитологических исследований гнойных ран можно отметить, что под влиянием лечения флегмон у больных наблюдалось благоприятное течение заболевания. Таким образом, практические хирурги- стоматологи, пользуясь этими простыми и доступными методами, могут объективно оценить эффективность заживления гнойных ран под влиянием проводимого лечения у пожилых людей.
ЛИТЕРАТУРА
- Абдуллаев Ш.Ю. Клиника, диагностика и лечение больных с флегмонами дна полости рта: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1988. 26с.
- Дюсупов К.Б., Кенбаев В.О. Комплексное лечение при разлитых флегмонах шеи. // Проблемы стоматологии, №4(22), 2003г.
- Лашков К. В., Поляков Л. В.В кн.:Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении Л., 1971, с. 32-92.