Актуальность. Опухоли сердца относятся к чрезвычайно редкой патологии с полиморфной клинической картиной. Трудности диагностики заболевания связаны с тем, что в большинстве случаев болезнь протекает под «маской» пороков сердца, инфекционного эндокардита, ревматической болезни сердца. По данным В.А. Жмур, H.Collins и J. Collins миксомы составляют 50% от числа всех доброкачественных опухолей сердца. При нераспознанном диагнозе наблюдается клинически злокачественное и даже фатальное течение (риск внезапной смерти наступает у 30% больных) [1]. После широкого внедрения в клиническую практику метода эхокардиографии (ЭхоКГ) стало возможным раннее выявление новообразований сердца. При использовании инвазивных методик в 20% наблюдений возможен ложноотрицательный результат [2].
Эхокардиография (ЭхоКГ) является высокоинформативным, неинвазивным, безболезненным методом, позволяющим проводить динамическое наблюдение без лучевой нагрузки для пациента, поэтому она наиболее предпочтительна. ЭхоКГ дает возможность получить достоверную информацию о размерах опухоли, ее локализации, взаимодействии с другими анатомическими структурами сердца. Использование допплерографии позволяет оценить состояние внутрисердечной гемодинамики [3]. Учитывая полиморфность, неспецифичность клинических проявлений опухолей сердца, протекающих под маской разнообразной кардиальной патологии, эхокардиография является основным методом в дифференциальной диагностике этих заболеваний и, в частности, верификации опухолей сердца [4,5]. Хирургия опухолей сердца является высокоэффективным методом лечения. Тем не менее, в последние годы всё чаще стали появляться сообщения о рецидивах заболеваний, поэтому послеоперационное эхокардиографическое динамическое наблюдение за больными является актуальной проблемой.
Материалы и методы. C 1995 года по 2010 г.г. в отделении функциональной диагностики Областного консультативно-диагностического центра г. Шымкента наблюдались 28 больных в возрасте от 6-ти месяцев до 63 лет с опухолями сердца. В этой группе больных было 23 женщины (82,1 %), в том числе один ребенок , и 5 мужчин (17,9 %), в том числе 1 подросток 14 лет. В наблюдениях имелись следующие локализации опухолей сердца: левопредсердная у 22 (78,5 %) больных, двухпредсердная у 1 (3,5 %), правопредсердная - у 3(10,7%), правожелудочковая - у 1 (3,5 %), левожелудочковая - у 1 (3,5 %). Во всех случаях опухоль сердца была выявлена при комплексной эхокардиографии (М, В режим, допплерография, цветовое сканирование). Исследование осуществлялось с использованием ультразвуковых сканнеров Logiq 400 , Aloka SSD-4000 , Vivid- 3 с использованием датчиков с частотой 2,5 - 5,0 МГц. При этом оценивались размеры полостей сердца, состояние клапанного аппарата, показатели гемодинамики, состояние миокарда, наличие внутрисердечных образований.
Основными клиническими симптомами у наших пациентов, на основании которых можно заподозрить наличие опухоли сердца, были: 1. Внезапное появление клинических признаков, которые иногда зависели от перемены положения тела больного. 2. Быстрое развитие сердечно-сосудистой недостаточности без видимых причин и отсутствие эффекта от проводимой кардиальной терапии. 3. Небольшая длительность заболевания по сравнению с ревматическими пороками сердца. 4. Возникновение эмболий периферических сосудов на фоне синусового ритма, особенно у молодых людей. 5. Одышка или кратковременная потеря сознания, появляющиеся внезапно, причём эти признаки возникают при обструкции опухолью атриовентрикулярных отверстий. 6. Изменчивость шумов при перемене положения тела больного. 7. Течение заболевания под маской инфекционного эндокардита: общая слабость, похудание, анемия, повышение СОЭ, длительный субфебриллитет, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.
Результаты и их обсуждение. Анализ полученных результатов, в сопоставлении с данными клиникоинструментального исследования, а также оперативного лечения с гистологической верификацией диагноза позволил оценить диагностические возможности ЭхоКГ исследования. На эхограммах миксома выглядела как образование повышенной эхогенности, округлой или овальной формы (чаще напоминала крупную «гроздь винограда»), фиксированное к межпредсердной перегородке (МПП) в ее средней трети и пролабирующее в
диастолу в полость ЛЖ. Интересен случай диагностического наблюдения в течение четырех лет: девочка К. наблюдалась с шести месячного возраста. На ЭхоКГ - миксома в правом предсердии с признаками легкой обструкции, очень подвижная, пролабирующая в правый желудочек в диастолу, размером до 1,8 см. В динамике наблюдения роста опухоли не отмечалось на фоне возрастного увеличения полостей сердца. Состояние ребенка сохранялось удовлетворительным.
При обнаружении нами миксомы на ранних стадиях, с малыми размерами, без клинических признаков обструкции и другой выраженной симптоматики, опухоль порой была просто эхокардиографической находкой. Во всех этих случаях не выявлено каких-либо нарушений сократительной функции миокарда, размеры полостей сердца были в норме. Больной К., 63 лет наблюдался у районного кардиолога с диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Аневризма левого желудочка. У больного были жалобы на экстрасистолы, но при электрокардиографии выявлена специфическая «застывшая» ЭКГ: подъем сегмента ST в отведениях V 1-4. При ЭхоКГ были обнаружены три округлых солидных образования, с четкими контурами в области верхушки левого желудочка, размерами 2,5 см, 2,0 см, и 1,1 см (см. рис. 1).
У пациентки А., 35 лет, клинические признаки появились внезапно, без предшествующего анамнеза заболевания, с приступов сердцебиения, одышки, обморочных состояний, кровохарканья. Приступы усиливались при перемене положения тела. Максимальная преграда кровотоку отмечена в положении больной лежа на левом боку и практически отсутствовала в положении сидя и стоя. Полученные данные объясняют возникновение синкопальных состояний и непостоянство аускультативных симптомов при этом заболевании. У данной больной быстро развивалась сердечно-сосудистая недостаточность без видимых причин, несмотря на применение кардиальной терапии (в условиях кардиоцентра). На ЭхоКГ выявлена большая миксома, размером до 8 см. с признаками выраженной обструкции (см. рис 2,3). Больной было срочно проведено хирургическое удаление миксомы.
Четырем, наблюдаемым нами пациентам с миксомой левого предсердия, была проведена операция. Состояние пациентов улучшилось, нормализовались данные эхокардиографии и лабораторные показатели. Рецидивов опухолей не обнаружено. Отмечена быстрая положительная динамика. Наблюдения пациентов выявили высокую корреляцию размеров миксомы при эхокардиографии с интраоперационными данными
Выводы: Основным достоверным методом диагностики опухолей сердца является эхокардиографическое исследование, позволяющее объективно оценивать особенности внутрисердечной гемодинамики. Опухоли малых размеров клинически не проявляются, на ЭхоКГ выявляются как находка. Опухоли больших размеров клинически могут проявляться под «маской» разнообразной кардиальной патологии. Единственным радикальным методом лечения пациентов с новообразованиями сердца является удаление, своевременность которого обеспечивает снижение риска возникновения осложнений и удовлетворительное качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Оперативные вмешательства по поводу опухолей сердца должны выполняться до появления таких осложнений, как эмболия в сосуды головного мозга, периферические артерии и до развития ИЭ. Необходимо динамическое эхокардиографическое обследование оперированных больных в целях раннего выявления возможных рецидивов опухоли.
ЛИТЕРАТУРА
- «Сердечно-сосудистая хирургия», под редакцией акад. АМН СССР В.И. Бураковского, проф. Л.А. Бокерия. - М.:Медицина, 1989, -752с.
- Braunwald E. Heart disease: A Textbook of cardiovascular medicine. - 4-th ed. - Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1992. - 1848 p.
- Sutsch G., Jenni R., von Segesser L., Schneider J. Heart tumors: incidence, distribution, diagnosis. Exempfield by 20305 echocardiographies // Schweiz. Med. Wschr. - 1991, - Vol. 121, № 17. - P. 621-629. - Vol. 53.
- Amoah A.G. Atrial myxoma: a case report and review of the literature // Qest Aft. J. Med. - 1998. - Vol. 17, № 1. - P. 50-54.
- Т.П. Емельянова, А.Т. Балашов, С.Б. Белорукова, Л.Б. Чавгун, Л.А, Бутылкин «Возможности комплексной эхокардиографии в диагностике опухолей сердца».
- Cotoh Y., Kuribayashi R., Sakurada T. et al. Surgical treatment of cardiac myxomas // Kyobu Geka. - 1993. - Vol. 46, № 13. - P. 1115-1118.