Комплексное лечение риносинуситов у больных туберкулезом органов дыхания

Комплексное лечение ринитов и синуситов осуществляли на фоне специфической химиотерапии с учетом клинических форм туберкулеза. Успех лечения больных зависел, прежде всего, от активности химиопрепаратов применяемых в стационарах. Наиболее высокой бактериостатической активностью обладали широко применяемые в практике препараты - изониазид (тубазид), стрептомицин, канамицин, этамбутол, рифампицин, ПАСК и др. Суточную дозу химиопрепаратов вводили в один, два или три приема для создания высокой концентрации препарата в сыворотке крови. Кроме того, отдельные химиопрепараты по показаниям вводили взрослым больным внутривенно - капельно, внутригортанно и эндотрахеально или в виде ингаляций аэрозолей. Мы разделили больных на 3 группы, первая - специфические заболевания носа и околоносовых пазух (7 больных), вторая - острый и хронический неспецифический ринит (161 больных) и третья группа острый и хронический неспецифический синусит (200 больных). Консервативное лечение у больных туберкулезом со специфическим и неспецифическим риносинуситом проводилось обычно на фоне специфической химиотерапии, с учетом клинической картины основного туберкулезного процесса. При этом мы учитывали, что эффект химиотерапии, как правило, зависит от двух взаимосвязанных процессов: подавления размножения микобактериальных популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах.

Комплекс консервативного лечения включала в себя прокол пазухи, аспирирование патологического содержимого, промывание протеолитическими ферментами, жидким озоном и длительное дренирование пазухи полихлорвиниловой трубкой. Через трубку проводили внутрипазушную лазеротерапию (выходная мошность 3мВт, экспозиция 10-12 минут), курс лечения 8-10 сеансов. После лазеротерапии в пазуху вводили метрогил или метронидазол в сочетании с антибиотиками противоаэробного и противоанаэробного (линкомицин, клиндомицин и цефалоспорин) с двумя каплями гидрокортизона в течение 10-12 дней. При специфических формах ринита и риносинуита в носовую полость и околоносовые пазухи после промывания жидким озоном и квантотерапии вводили антимикобактерийный и масляный раствор 2,0 мл, в состав которого входят тубазид 0,5г, ПАСК 1г, гидрокортизон 0,2г, стрептомицин 0,5г, линкомицин 0,5г основа 20г каротолина или масла облепихи. Процедуру проводили больным ежедневно в течение 20 дней. Кроме этого, больные получали антибиотики противоаэробного и анаэробного действия введением в околоносовые пазухи.

Консервативное лечение всем больным туберкулезом проводилось обычно на фоне специфической химиотерапии с учетом клинической картины основного туберкулезного процесса. При этом мы учитывали, что эффект химиотерапии, как правило, зависит от двух взаимосвязанных процессов: подавления размножения микобактериальных популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах. Внутрипазушная лазерная терапия осуществлялась с помощью моноволоконного световода, дистальный конец которого вводился в пазуху через полихлорвиниловую дренажную трубку. В качестве световода использовалось кварц-полимерное моноволокно в защитной полиэтиленовой оболочке с диаметром светонесущей жилы 200мкм, длиной 2м. Для обеспечения равномерности облучения стенок пазух дистальный конец световода подвергали обработке пламенем кварцевой горелки. За счет сил поверхностного натяжения на расплавленном конце волокна формируется сферическая поверхность с радиусом до 1мм. Это позволяет практически вдвое увеличить апертуру излучения на выходе световода, что весьма эффективно при лечении больных риносинуитами.

С учетом полученных клинико-лабораторных данных и в зависимости от формы воспалительного процесса в околоносовых пазухах нами была разработана тактика комбинированного комплексного лечения больных. Всем им назначался курс иммуностимулирующей терапии в течение 15-20 дней (Тактивин или тималин 10-15 инъекций в зависимости от формы патологического процесса и возраста больного или левамизол из расчета 2,5 мг на кг массы тела 1 раз в 5 дней) на фоне усиленной специфической терапии основного легочного туберкулезного процесса и дополнительно промывали нос и околоносовые пазухи жидким озоном. Антимикобактерийный масляный раствор, содержащий тубазид, изониазид и ПАСК, обладает высокой бактериостатической активностью в отношении микобактерий туберкулеза, хорошо всасывается. Во фтизиатрии тубазид наиболее часто применяются в комбинации с ПАСК, они относятся к основным противотуберкулезным препаратам, при местном употреблении хорошо всасываются и быстро проникают в кровь и ткани. При комбинации их антимикобактерийное действие усиливается. Учитывая, что при специфическом и неспецифическом воспалении носа и околоносовых пазух выделяется гной, который содержит различные виды аэробных и анаэробных бактерий, в состав раствора вводили метронидазол или его аналогии и антибиотики широкого спектра действия. Гидрокортизон, входящий в состав масляного раствора: оказывает противовоспалительное и гипосенсибилизирующее действие.

После введения масляного раствора, в пазуху больнее на 20-30 минут укладывались в сторону пораженного синуса для дольшего контакта препарата с воспаленной слизистой оболочкой околоносовых пазух. Препарат хранится в темной посуде в холодильнике в течение 2-4 дней, так как через некоторые время под воздействием света ПАСК теряет свои свойства. Эффективность комплексного консервативного лечения мы оценивали по улучшению общего самочувствия больного, исчезновению симптомов синуита, положительной динамике передней риноскопии, риноэпифарингоскопии, диафаноскопии, при необходимости и повторной рентгенографии, а результаты бактериологических и цитоморфологических исследований отделяемого пазух, по показателям реакции торможении миграции лейкоцитов, фагоцитарной активности лейкоцитов, адаптационной реакции организма, дыхательной и транспортной функции носа, а также функции синусовых соустий. Консервативное лечение обеспечивалось ежедневным аспирированием содержимого пазухи, промыванием ее протеолитическими ферментами, проведением внутрипазушной лазеротерапии, введением в синус антимикобактерийных, противоанаэробных и противоаэробных препаратов. Как указывалось выше, все эти мероприятия проводились на фоне общей этиологической и патогенетической терапии основного специфического процесса.

Основное количество больных (78,1%) мы стремились лечить консервативными методами. Однако 81 больным (21,9%), с острым ринитом (9) с хроническим ринитом (16), острым риносинуитом (18) и хроническим риносиуситом (23) проводилось оперативное лечение. Оперативное вмешательство произведено также 15 больным с искривлением носовой перегородки носа. Во время гайморатомии у них кроме зловонного, творожистого гноя обнаружена полипозная гипертрофия слизистой оболочки пазух. Эффективность проводимого нами лечения, мы сочли целесообразным считать; сроки купирования головных болей, сроки исчезновения гнойных выделений из носа, проходимости синусоносового соустья, прекращение выделения микроорганизмов, длительность внутрипазушной антибактериальной, лазерной и других видов терапии, длительность дренирования и время клинического отсутствия симптомов риносинуита (таблица 1).

Таблица 1 - Критерии и сравнительная оценка эффективности комбинированного консервативного лечения больных.

Примечание: Р1-достоверность различий показателей I группы по сравнению со II группой; Р2-то же при сравнении I и III групп; Р3- то же при сравнении II и III групп. Различия между 1 и 3 (Р2) и особенно между 2 и 3 группой (Р3) по основным критериям были статистически вполне достоверны (Р<0,001). При этом наиболее информативными показателями, позволяющими судить об эффективности комбинированного консервативного лечения, были следующие: сроки купирования головных болей; время прекращения выделения микрофлоры при повторных посевах; C учетом критериев, свидетельствующих об эффективности проведенного лечения, представленных в таблице, определялось достоверное различие между специфическим и неспецифическими риносинуитами. Средние величины показателей указанных критериев при сравнении у больных с специфическим и неспецифическим риносинуитам, у которых применялись противомикробные средства и лазерный луч, были статистически недостоверны (Р>0,05). При этом наиболее информативными показателями, позволяющими судить об эффективности комбинированного консервативного лечения, были следующие: сроки купирования головных болей; время прекращения выделения микрофлоры при повторных посевах; сроки исчезновения гнойных выделений из носа; сроки исчезновения клинических симптомов риносинуита и длительность дренирования пазухи.

На основании вышесказанного, можно считать применение специфических противотуберкулезных, антианаэробных (меторнидазол и его производные) препаратов и антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с иммуностимулирующими препаратами, промывание жидким озоном и лазеротерапией вполне эффективным в лечении специфических и неспецифических гнойных риносинуитов у больных туберкулезом.

ЛИТЕРАТУРА

1. I.R.Page and D.K. lash. Tuberculosis of the nose and paranasal sinuses.lonrnal Laryngology and Otology. 1974. 88.
2. P. 579-583.
3. Круглый И.М. Шарипова Б.С. Состояние придаточных пазух носа у детей страдающих туберкулезом. //Тезисы республиканской конференции оториноларингологов Таджикистана. Душанбе. 1982. С. 102-104.
4. Аженов Т.М. Диагностика синуситов у детей, больных туберкулезом легких. //IX Зізд оториноларингологів Украіни. Киів. 2000. С. 4.
5. Дитяткова A.E. Данилов Л.В. Изолированный туберкулез полости носа. //Проблемы туберкулеза. 1993. N4. С. 61-62.
6. Dahuiya M.H., Makkar R., Grexa E. et al. Apperances of paranasal fundal
7. sinusitis of computed tomography. //Sr.J.Radial.1998.Vol.71,N843. P.340-344.
8. Шеврыгин Б.В., Агаев Г.Б. Лечение лиц с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных и лобных пазух методом дренирования и оксигенации // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1986, №1. - С. 64-65.