Применение препарата дона у больных c остеоартрозом коленных суставов на ранней стадии

Остеоартроз (ОА) - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара [1]. Раньше ОА рассматривался как дегенеративное заболевание суставов, но изучение патогенеза позволил пересмотреть определение. В основе развития и прогрессирования OA лежат генетическая наследственность, биохимические, метаболические нарушения, частично возрастные изменения. Воздействие на суставный хрящ различных механических и химических факторов, включая воспалительные, приводит к деградации макромолекул матрикса хряща. Гомеостаз экстрацеллюлярного матрикса зависит от баланса между катаболическими и анаболическими процессами, нарушение которого приводит к развитию заболевания. Причем на ранних стадиях болезни наблюдается так называемый гиперметаболический ответ хондроцитов на уменьшение протеогликанов в матриксе хряща, который, возможно, имеет протективное значение и рассматривается как противодействие различным средовым факторам, запускающим процесс деградации хряща [2].

Патогенетическое лечение OA следует начинать в наиболее ранние сроки от момента постановки диагноза, на начальных стадиях патологического процесса, что обеспечит уменьшение выраженности симптомов, снижение темпов прогрессирования структурных изменений в суставах (разрушения суставного хряща, рост остеофитов), а следовательно, и улучшение качества жизни больных [3-5]. Центральное место в лечении OA и в частности гонартроза занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако нельзя не принимать во внимание достаточно большое количество побочных эффектов данной группы лекарственных средств. Важно также учитывать, что некоторые НПВП способны оказывать отрицательное влияние на метаболизм хряща, возможно, способствуя прогрессированию OA. Все это послужило предпосылкой для создания лекарственных средств, обладающих не только симптом-модифицирующим эффектом, но и, возможно, сдерживающих прогрессирование патологического процесса в суставе. Наиболее изученными в этом отношении является Дона, содержащий глюкозамин сульфат (ГС) 1,5г в 1 пакетике порошка. [6-12].

Цель исследования. Изучение клинической эффективности препарата Дона у больных гонартрозом (ГА) на ранней стадии.

Материалы и методы. Было обследовано 60 пациентов с достоверным диагнозом ГА, давших письменное согласие на участие в исследовании. На момент включения в исследование и в контрольные сроки оценивались клинические показатели, рентгенологическое исследование коленных суставов. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев ГА Американской коллегии ревматологов [13]. При отсутствии рентгенологических критериев, диагноз устанавливался при сочетании клинических симптомов (боль механического характера, скованность в суставах <30 минут, ограничение функции). Рентгенологическая стадия ГА определялась по классификации Келлгрена-Лоуренса [14]. Критериями включения в исследование были: длительность симптомов ГА не менее 2, но не более 36 месяцев; 0, I, II рентгенологические стадии ГА; первичный ГА; отсутствие других заболеваний суставов.

Клинические параметры оценивались определением: • суммарного альго-функционального индекса Лекена (ФИЛ) для ГА в баллах [15]; • выраженности боли в суставах по визуально-аналоговой шкале в покое и при ходьбе (ВАШ) в мм; • индексов WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index) боли, скованности, функции и суммарного глобального в мм по ВАШ [16]. Рентгенограммы коленных суставов выполнялись в прямой, боковой и аксиальной проекциях в положении максимального разгибания колена для оценки в динамике высоты рентгеносуставной щели (РСЩ). РСЩ измерялась в наиболее суженном участке медиального отдела тибио-феморальной области (ТФО) с использованием лупы с ценой деления 0,1 мм. Степень сужения РСЩ определялась полуколичественным методом в баллах: 0 - отсутствие сужения РСЩ; 1 балл - РСЩ 4,5-5 мм; 2 балла - РСЩ 4-4,5 мм; 3 балла - РСЩ < 4 мм.

Пациенты с ГА были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 24 пациента, которым с момента включения в исследование была начата терапия Доной: 19 (79,2%) женщин и 5 (20,8%) мужчин со средним возрастом 47,4±11,6 лет и средней длительностью ГА 11,5±6,7 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгрена-Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 5 (20,8%) больных, I - у 11 (45,8%), II - у 7 (29,2%) исследованных. Двухсторонний ГА был диагностирован у 16 (66,7%) пациентов. Дона назначался по 1 пакетику 1 раз/сут в течение 6 недель. Курс лечения повторяли с интервалом 2 месяца. Общая длительность приема Дона на момент окончания исследования составила 3 года.

Контрольную группу составили 36 пациентов с ГА, 28 (77,8%) женщин и 8 (22,2%) мужчин со средним возрастом 46,7±10,4 лет и средней длительностью ГА 11,7±5,9 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгрена-Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 7 (19,4%) больных, I - у 17 (47,2%), II - у 11 (30,5%) исследованных. Двухсторонний ГА был диагностирован у 23 (63,8%) пациентов. Синовит выявлен у 36 (25,7%) больных контрольной группы. Пациентам контрольной группы с момента включения в исследование был рекомендован прием 100 мг диклофенака в сутки в сочетании с различными видами физиолечения. При достижении положительного эффекта лечения диклофенак принимался лишь при усилении болей в суставах в суточной дозе 100 мг. На момент включения в исследование основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам суставного синдрома. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета STATISTICA. Для описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины, стандартное отклонение. Достоверность различий оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты. При длительном приеме Дона оказал положительное влияние на симптомы ГА. Уже через 2 месяца ежедневного приема Доны была отмечена положительная динамика всех клинических показателей.

Так, выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась по сравнению с исходными значениями с 31,44±7,12 и 52,82±12,48 мм до 20,89±7,44 и 30,65±12,42 мм соответственно (p<0,01). Достоверно отличались от исходных и значения ФИЛ (исходно 10,12±2,98 баллов), всех шкал индекса WOMAC (боли, скованности, функции, глобальный: исходно 172,48±47,54 мм, 48,91±12,75 мм, 554,75±158,97 мм, 785,65±160,51 мм), составив 5,20±2,42 баллов, 98,65±40,32 мм, 25,26±12,69 мм, 376,86±131,34 мм, 528,91±145,21 мм соответственно (р<0,01) через 2 месяца непрерывного приема Доны.

Достоверность различий выраженности боли по ВАШ, ФИЛ, индекса womac с исходными значениями сохранялась через 1, 2 и 3 года наблюдения. Так, ФИЛ составил 5,72±2,16, 6,08±2,75, 6,27±2,81 баллов через 1, 2 и 3 года лечения Доны соответственно (р<0,05), а индекс WOMAC глобальный - 513,18±156,71, 544,20±151,78, 558,61±153,12 мм в вышеназванные сроки наблюдения соответственно (р<0,05). На фоне лечения Доны значительно снизилась потребность пациентов в НПВП, которая достоверно отличалась от исходной во все сроки наблюдения за больными. После 2 месяцев лечения 20,8% пациентов смогли полностью отказаться от приема НПВП, через 1 год - 25%, через 2 года - 29,2%, через 3 года - 33,3% совсем не принимали НПВП.

В контрольной группе наблюдалась положительная динамика всех клинических показателей через 6 месяцев, 1, 2 года наблюдения. Однако уже через 2 года лечения достоверность различий с исходным значением сохранялась лишь для выраженности боли по ВАШ. Через 3 года наблюдения значения всех клинических показателей приблизились к исходным. Достоверность различий в значениях клинических показателей в группе пациентов, лечившихся Доной, и в контрольной отсутствовали через 6 месяцев и 1 год наблюдения. Однако через 2 и 3 года лечения все клинические показатели (за исключением выраженности боли по ВАШ в покое исследуемой группы) были достоверно ниже, чем в контрольной. При сравнении основной и контрольной групп выявлены достоверные различия выраженности боли по ВАШ при ходьбе через 3 года наблюдения (37,96±12,84 и 51,25±13,01 мм, р<0,05), ФИЛ - через 2 и 3 года (6,08±2,75 и 8,90±3,54 баллов через 2 года, 6,27±2,81 и 9,45±3,20 баллов через 3 года соответственно, р<0,05) и индекса WOMAC глобального - через 2 и 3 года (544,20±151,78 и 658,24±172,30 мм через 2 года, 558,61±153,12 и 725,27±178,75 мм через 3 года соответственно, р<0,05).

Прогрессирование структурных изменений в коленных суставах ведет к нарастанию клинических проявлений заболевания - усиливается боль, выраженность функциональных расстройств. Для оценки влияния терапии на рентгенологическое прогрессирование ГА используется определение в динамике размеров РСЩ. Через 1 год лечения Доной отрицательная динамика высоты РСЩ в медиальном отделе ТФО практически отсутствовала. Через 2 и 3 года наблюдения различия в высоте РСЩ с исходными значениями не достигли статистической достоверности. В контрольной группе через 1 год наблюдения отрицательная динамика данного рентгенологического показателя также отсутствовала. Через 2 года отрицательная динамика высоты РСЩ не достигла статистической достоверности различий с исходными значениями. Однако уже через 3 года лечения имело место статистически достоверное уменьшение размеров РСЩ (р<0,05) в данной группе больных. Рентгенологическое прогрессирование по Келлгрену-Лоуренсу на >1 рентгенологическую стадию на фоне терапии Доной было констатировано у 2 (8,3%) пациентов через 1 год, у 4 (16,7%) - через 2 года, у 6 (25%) - через 3 года наблюдения. В контрольной группе утяжеление рентгенологической стадии ГА было выявлено через 1 год - у 3 (8,3%) пациентов, у 7 (19,4%) - через 2 года, у 12 (33,3 %) - через 3 года лечения.

Таким образом, Дона является эффективным средством длительного лечения ГА. Назначенная на ранних стадиях заболевания терапия Доной оказала положительное влияние на симптомы заболевания, сохранявшееся на всех сроках наблюдения за пациентами. На фоне терапии Доной констатировано замедление темпов рентгенологического прогрессирования ГА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Houpt J.B., McMillan R. et al. «Effect of treatment of glucosamine sulfate in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee». J. Rheumatol., 1998, 25, suppl. 52:8.
2. «Osteoarthritis. Clinical and Experimental aspects» Ed.J.- E.Register, Pelletier JP, Pelletier Y.Henrotin. Springer, 1999.
3. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике, лечении и профилактике остеоартроза // РМЖ. - 2000. - том 8. - № 9. - С. 377-382.
4. Артемьева Н.А., Жарская Ф.С. К особенностям лечения остеоартроза // Научно-практич. ревматология. - 2001. - № 3. - C. 9.
5. Бадокин В.В. Современная терапия остеоартроза // Леч. врач. - 2001. - № 8. - C. 55-56.
6. Зоткин Е.Г. Рациональная терапия остеоартроза // Научно-практич. ревматология. - 2005. - № 5. - C. 48-51. 7. Лила А.М. Современная фармакотерапия остеоартроза // Terra Medica. - 2005. - том 1. - № 37. - C. 3-9.
7. Biggee B.A. Glucosamine for osteoarthritis // Evidence-Based Healthcare & Pablic Health. - 2005. - № 9. - P. 322-331.
8. Bruyere O., Pavelka K., Rovati L.C. et al. Glucosamine sulphate reduces osteoarhritis progression in postmenopausal with knee osteoarthritis: evidence from two 3-year studies // Menopause. - 2004. - vol. 11. - № 2. - P. 138-143.
9. Clegg D.O. Reda D. J., Harris C.L. et al. Glucosamine sulfate in combination for painful knee osteoarthritis // NEJM. - 2006. - № 354. - P. 795-808.
10. Pavelka K., Gatterova J., Olejarova M. et al. Glucosamine sulphate use and delay of progression of knee osteoarthritis // JAMA and archives journals. - 2002. - № 14. - P. 2113-2123.
11. Pavelka K., Gatterova J., Giacovelli G. et al. Glucosamine sulphate prevents total joint replacement in the long-term follow-up of knee osteoarthritis patients // Arthritis Rheum. - 2004. - № 49. - P. 251.
12. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of the arthritis of the knee // Arthritis Rheum. - 1986. - № 29. - P. 1039-1049.
13. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiographic assessment of osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. - 1957. - № 16. - P. 494-501.
14. Lequesne M., Samson M., Gerard P., Mery C. Pain-function indices for the follow-up of osteoarthritis of the hip and the knee // Rev. Rheum. Mal. Osteoartic. - 1990. - № 57(9pt2). - P. 32-36.
15. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H. et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee // J. Rheumatol. - 1998. - № 15. - P. 1833-1840.