Проблемы диагностики, хирургической тактики желчнокаменной болезни (ЖКБ) являются одним из важнейших в современной хирургической гепатологии. К настоящему времени вопросам его патогенеза, клиники, диагностики и выбору методов лечения посвящено большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов [1,3,5,6,7,10]. Однако, как правило, все эти работы не обобщают отдельные аспекты патоморфофизиологии и профилактики ЖКБ, а также не позволяют проводить раннюю стадию диагностики камнеобразования в желчном пузыре и предупреждение рецидива в послеоперационном периоде в желчевыводящих путях. В литературе недостаточно изучены механизмы действия, различные вопросы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в печени и иммунологические нарушения в патогенезе этого заболевания [2,4,8,9]. С другой стороны, интерес к проблеме ЖКБ связан с появлением новых методов лечения и даже их дифференциации (Пименов С. И. и соавт., 2001).
В первой половине 70-х годов XX века началась эра препаратов на основе желчных кислот (G. L. Tisthe, R. Dancinger, A. Hoffman, G. Makino, S. Nakayama, 1971), применение урсосана. По данным вышеуказанных авторов, при пероральном применении урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) происходит устранение дефицита желчных кислот, угнетение синтеза холестерина в печени и секреция его в желчи, а также всасывание в кишечнике, что в конечном итоге приводят к следующим результатам: не сгущается желчь, снижаются ее литогенные свойства, а также повышается сократительная функция желчного пузыря.
Несмотря на огромный прогресс в знаниях гепатобилиарного литогенеза и разработка различных методов лечения ЖКБ, еще имеются очень многие нерешенные вопросы, противоречия, требующие тщательного изучения этой проблемы.
Материалы и методы. Нами обследовано 229 больных желчнокаменной болезнью, в том числе 159 женщин и 70 мужчин в возрасте от 28 до 73 лет. У 73 больных желчнокаменная болезнь была осложнена местным перитонитом. В большинстве случаев диагноз ЖКБ до операции подтверждается УЗД. У 138 больных выполнена холецистэктомия, которая у 12 человек сочеталась с холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока. У 17 больных была выполнена холецистостомия. Всем больным в до- и послеоперационном периоде определялись параметры свободнорадикального окисления липидов (СРОЛ), окислительного метаболизма белков (ОМБ) в периферической крови и перитонеального экссудата в динамике послеоперационного периода. Определяли общую свободнорадикальную активность липидов (СРОЛ) в сыворотке и ее компоненты, антиоксиданты и сывороточную супероксиддисмутазу (СОД). Все измерения проводили в сыворотке крови.
Кровь брали из локтевой вены утром натощак, центрифугировали 15 мин при 1500 об/мин и замораживали при -500 С. Определение СРОЛ в сыворотке крови оценивали по ингибированию люминолзависимой хемолюминисценции, возникающей в результате термического разложения 2,2-азо-бис- изобутира нитрила [10,11]. Метод позволяет исследовать суммарную активность гидрофильных и липофильных антиоксидантов. Активность СОД в сыворотке крови была определена методом L. W. Oberley и D. R. Spitz [11]. Концентрацию периоксидазы определяли с помощью диагностического набора фирмы «Cormay» (Польша). Результаты исследований обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки иммунореакивности у обследуемых больных мы проводили сравнительный анализ исходных показателей различных звеньев иммунитета с показателями у 25 здоровых лиц (доноров). В зависимости от примененных препаратов у 229 больных, влияющих на интенсивность СРОЛ и ОМБ в сыворотке крови, пациенты были подразделены на следующие подгруппы. Из них 77 больных получали иммуномодулин с различными формами калькулезного холецистита (KX) (из них подверглись ТХЭ - 32 пациента и ЛХЭ - 45 человек), в том числе 27 пациентов с ХКЭ и 25 больных с OKX и ДКХ - первая группа. 74 больных получали препарат уродезиоксихоловую кислоту (УДК) (после ТХЭ - 31 и ЛХЭ - 43), в том числе 26 пациентов с XKX и 24 с OKX и ДКХ - вторая группа. Иммуномодулин в/м+УДК перорально получали 78 больных (после ТХЭ - 32 и ЛХЭ - 46), в том числе 27 пациентов с ХКХ и 25 с ОКХ и ДКХ - третья группа. При подборе больных для терапии препаратами иммуномодулина и УДК учитывались разработанные нами схемы проведенных традиционных методов лечения больных с желчекаменной болезнью.
Результаты и их обсуждения. Полученные нами данные показали, что применение процессов ПОЛ у больных ХКХ до операции установлено снижение ИК-(СРОЛ-АОС) крови на 5,1%, а также в раннем послеоперационном периоде (на 1-3и сутки), отмечено снижение ИК-(СРОЛ-АОС)в гемолизате крови на 6,7%. На 5-е сутки, наоборот, отмечалась обратная тенденция возрастания до 11,5% и к 7-10 суткам приближалась к норме. У больных с осложненным течением калькулезного холецистита до операции установлено повышение ИК-(СРОЛ-АОС) крови в 4,3 раза, в раннем послеоперационном периоде (на 1-3 сутки) отмечено увеличение ИК-(СРОЛ-АОС) в гемолизате крови на 5,9%. На 5-е сутки, наоборот, начал уменьшаться до 1,7%, но оставался повышенным в 3,7 раза по сравнению с контрольной группой. К 7-10 суткам этот показатель снизился, но оставался на уровне 2,2 раза повышенным.
Проведенные исследования подтверждают активацию СРОЛ, депрессию АОС в биосредах организма, в том числе крови, и раскрывают пути рациональной антибиотикотерапии с включением препаратов, обладающих антиоксидантным действием. В этом плане определенный интерес представляет новый иммуномодулятор - иммуномодулин, обладающий антиоксидантным, антирадикальным свойством при патологии печени, особенно при хирургических гнойных инфекциях. Применение в нашем исследовании препарата урсосана связано с его способностью растворять мелкие холестериновые камни, образующиеся в желчном пузыре и предупреждает рецидивы камнеобразования в послеоперационном периоде.
При традиционной терапии у больных ХКХ содержание ИК-(СРОЛ-АОС) крови по сравнению с контрольной группой, повышалось до 11%, а под действием урсосана и иммуномодулна снизилось до 2,8% и 3,7%, такая же картина наблюдалась в сыворотке крови у больных ОКХ от 4,3% до 2,3% и3,3%. Результаты проведенных исследований показали, что И-ОМБ в сыворотке крови у больных изменяется в зависимости от патологии желчного пузыря, в частности у группы больных ХКХ показатель И-ОМБ повышалась на 1,4%, а у больных с ОКХ и ДКХ увеличивался до 3,6% и 7,9% соответственно по сравнению с контрольной группой. Таким образом, полученные нами данные показали, что у пациентов с желекаменной болезнью значительно повышен (СРОЛ-АОС) в сыворотке крови на фоне прогрессивно нарастающего процесса в желчном пузыре за счет увеличения содержания первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ.
Сдвиги содержания продуктов ПОЛ, АОС достоверно различаются у пациентов с благоприятным течением болезни у пациентов и последующим развитием процесса в желчном пузыре. Введение иммуномодулина и урсосана в течение 10 дней у больных ЖКБ оказывает выраженное антиоксидантное действие, о чем свидетельствует ИК-(СРОЛ-АОС) в сыворотке крови - в 2 раза по сравнению с традиционной терапией. В заключение следует отметить, дальнейшая разработка новых способов лечения, более высокоэффективных и широкого спектра действия, остается актуальной проблемой хирургии.
Выводы. У больных ЖКБ значительно увеличивается ИК-(СРОЛ-АОС) в сыворотке крови на фоне нарастающего воспалительного процесса в желчном пузыре за счет первичного, вторичного и конечного продуктов ПОЛ. Назначение антибиотиков в сочетании с иммуномодулином и урсосаном оказывает существенное влияние на распределение больных по степени и тяжести заболевания и камнеобразования в желчевыводящих путях. Комбинированное применение иммуномодулина и урсосана в течение 10 дней у больных ЖКБ окаывает выраженное антиоксидантное действие, о чем свидетельствует снижение ИК-(СРОЛ- АОС) в сыворотке крови в 2 раза. Применение иммуномодулина приводит к снижению показателей эндотоксикоза в 2 раза быстрее, о чем свидетельствует значительное уменьшение и исчезновение болевого синдрома, нормализации температурной кривой и хемилюминисцентного индекса интоксикации, нормализация состава крови по содержанию продуктов СРОЛ и ОМБ.
Экономический эффект после введения иммуномодулина и урсосана является сокращение, в среднем, 2-3 койко-дней в стационаре. Профилактическая терапия урсосаном, длительное наблюдение за больным ЖКБ может многому научить практических врачей в плане общей профилактики заболевания ЖКБ, способствовать более эффективной предупредительной терапии больных из групп высокого риска развития калькулезного холецистита и больных с ранними стадиями холелитиаза. Учитывая возможность рецидива камнеобразования, после полного удаления конкрементов из желчного пузыря, следует продолжить терапию холелитическими препаратами желчных кислот в поддерживающих дозах.
ЛИТЕРАТУРА
- Львовская Е. И. Процессы перекисного окисления липидов в норме и особенности протекания ПОЛ при физических нагрузках. М.,Челябинск, 2005, 88с.
- Владимиров В. А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах . M., 1992.
- Мансуров X. X., Мансурова Ф. X. О химическом растворении холестериновых кислот. Архив терапии, 1992, №4, с. 42-45.
- Петухов Е. Б., Филимонов М. И., Александрова Н. П., Корнеев А. А. Перекисное окисление липидов и нарушение свойств эритроцитов у больных с механической желтухой. Хирургия, 2005, №3, с. 17-18.
- Пименов С. И. Лечение острого калькулезного холецистита. Хирургия, 2001, №3, с.20-22.
- Харитонов В. С. Осложнение острого деструктивного холецистита. Вестник Хирургия, 2005. Том №7, №3. С. 37-39.
- Aprahamin M., Huber W., Stocr-Damgeco. Determination par microanalyse de Las structure des calculs Cholesteroliques apres traitement. Medical BioCell, 1992. Vol. 44, #1, p.23a.
- Vier P., Strain J., Fernanda-Crehuet Jet. Cancer Epidemiol. Biomarkers and prevention. 1996, Vol. 5. P. 441-447.
- Marrino J., Hashimoto H., Shinozari K. Jap. J. Gastroenter. 1995, Vol. 72, p. 690-702.
- Fedorowsri T., Salen G., Zari G. Comparative effects of ursodeoxycholic acid die Ehenodeoxycholic acid in the rhesus monkey. Gastroenterol. 1988, Vol. 74, p.75.
- Tisthe G. L., Dancinger R., Hoffman A., Makino C., Nakayama S. Jan, J. Gasteren, 1971, Vol. 74, p. 357-362.