В последние годы в клиническую практику все более активно внедряются ненаркотические противовоспалительные средства (НПВС), фармакологический эффект которых основан на блокировании ферментов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типов и подавлении синтеза медиаторов воспаления - простагландинов. Ряд исследований последних лет свидетельствует о сопоставимости обезболивающего эффекта НПВС и наркотических анальгетиков. Широко стал применяться препарат кеторолак (Кеторол), который по силе анальгезирующего эффекта значительно превосходит другие НПВС и сопоставим с морфином. Кеторолак неселективно угнетает активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает зависимости и не обладает седативным действием. Однако объективные сравнительные исследования эффективности и безопасности наркотических анальгетиков и кеторолака немногочисленны. Таким образом, применение в раннем послеоперационном периоде НПВС как альтернативы наркотическим анальгетикам у больных, которым были выполнены полостные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, является актуальным.
Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения Кеторола.
Материал и методы. В хирургические отделения областной больницы г.Тараз поступают больные, которым в экстренном порядке необходимо произвести операцию. Нашей задачей явилось определение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при внутримышечном введении НВПС Кеторола. Был сделан ретроспективный анализ карт 120 больных. В зависимости от объема лапаротомии были выделены две группы пациентов. Основным фактором различия был размер лапаротомной раны. В 1-ю группу вошли 60 больных, которым были выполнены срединные “большие” лапаротомии. Оценка обезболивающего эффекта сравниваемых препаратов проводилась у больных данной группы со 2-го по 4-й день после операции.
Во 2-ю группу включили 60 больных, которым были произведены операции в объеме закрытия или реконструкции. Оценивался обезболивающий эффект Кеторола. Оценка интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде проведена у больных обеих групп по визуально-аналоговой шкале (в баллах) при стандартной активности и физической нагрузке. Показатели болевого синдрома (баллы) регистрировались до введения препарата, через 30 минут, 2 и 6 часов после внутримышечной инъекции того или иного анальгетика. Прекращение введения препарата обусловлено двумя причинами: достижением стойкого терапевтического эффекта или появлением побочных эффектов в результате лечения.
Оценка эффективности лечения проводилась на основании времени купирования болевого синдрома, а также наличия побочных эффектов от приема препаратов:
Высокая эффективность - болевой синдром купирован после 1-го дня применения анальгетика, побочных эффектов не отмечено.
Средняя эффективность - болевой синдром купирован после 2-го дня применения анальгетика, побочных эффектов не было; или болевой синдром купирован после 1-го дня применения обезболивающего препарата, но имелись побочные эффекты.
Минимальная эффективность - болевой синдром купирован после 3-го дня применения анальгетика, побочных эффектов не было; или болевой синдром купирован после 2-го дня применения обезболивающего препарата, но имелись побочные эффекты.
Отсутствие эффекта - болевой синдром не купирован после 3 дней применения анальгетика, при этом имелись побочные эффекты.
Результаты. Исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составил в основной подгруппе 6,2, а в контрольной - 6,0 баллов (р = 1,0). Через 30 минут после первого введения Кеторола боль уменьшилась на 2 балла у 7 (23,3%), на 1 балл - у 16 (53,3 %) пациентов, а у 7 (40,0 %) больных интенсивность болевого синдрома не изменилась. Через 2 часа после первого введения препарата (Кеторола) средний уровень интенсивности болевого синдрома составил в основной подгруппе 5,2, а в контрольной - 4,6 балла (р = 0,6), через 6 часов - 5,4 и 5,6 балла соответственно. Таким образом, продолжительность действия Кеторола оказалась несколько выше.
Перед второй инъекцией анальгетика исходный средний уровень интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составил в основной подгруппе 5,5, а в контрольной - 5,7 балла (р = 1,0). После второго введения Кеторола через 30 минут боль уменьшилась на 2 балла у 10 (33,3%), на 1 балл - у 17 (56,7 %) пациентов, а у 3 (10,0 %) больных интенсивность болевого синдрома не изменилась.
В течение 3-го дня лечения Кеторолом болевой синдром купирован у 7 (23,3 %) больных основной подгруппы, а позднее еще у 3 (10,0 %). Таким образом, средняя эффективность лечения отмечена у 9 (30,0 %) пациентов, а минимальная - в 3 (10,0 %) наблюдениях.
У больных контрольной подгруппы в течение 3-го дня болевой синдром купирован у 5 (16,7 %) пациентов. Более 3 дней боль беспокоила 1 (3,3 %) больного. Так, средняя эффективность лечения наблюдалась у 16 (53,3 %) пациентов, а минимальная эффективность - у 1 (3,3 %) больного.
Следовательно, применение Кеторола в раннем послеоперационном периоде не показало значительных различий в его обезболивающем действии по сравнению с Промедолом. Число побочных эффектов при применении Кеторола было незначительным и не потребовало отмены препарата. При применении Промедола побочные эффекты развились у 36,7 % больных, что потребовало отмены препарата у 23,3 % пациентов. Таким образом, Кеторол не имел различий в обезболивающем действии с Промедолом. Число побочных эффектов у Кеторола было статистически ниже, чем при применении Промедола (р = 0,03). Сравнение эффективности Кеторола и Промедола у больных, которым были выполнены “малые” лапаротомии, не выявило статистически достоверных различий (р = 0,9; рис. 2).
Выводы. Применение Кеторола в раннем послеоперационном периоде у больных, которым произведены различные по объему хирургические вмешательства, к примеру, на кишечнике, позволяет обеспечить обезболивающий эффект, сопоставимый с действием наркотических анальгетиков. Вместе с тем за счет минимального числа побочных эффектов по сравнению с опиоидными препаратами эффективность лечения является достаточно высокой. Таким образом, сочетание эффективности и безопасности делает применение Кеторола целесообразным в раннем послеоперационном периоде у больных, которым выполнены оперативные вмешательств на органах брюшной полости, а также позволяет значительно ограничить расход особо учетных препаратов наркотического ряда.
ЛИТЕРАТУРА
- Верткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И. и др. Место кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium-medicum. 2006. Т. 08. № 2.
- Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., 1997. 278 с.
- Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. М., 2006. 318 с.
- Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., 1998. 188 с.
- Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Я. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 5. С. 71-76.
- Осипова Н. А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков: Методические указания. М., 2001. 30 с.
- Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Практическое руководство. 2005. 303 с.
- Albrecht S, Ihmsen H, Frenkel C, et al. Analgo-sedierung auf der Intensivstation. Anaesthesist 1999;48:794- 804.
- Bion JF, Ledingham IM. Sedation in the intensive care - a postalsurvey. Intensive Care Med 1987;13:215.
- Shrestha M, Singh R, Moreden J, et al. Ketorolac vs Chlorpromazine in the Treatment of Acute Migraine Without Aura A Prospective, Randomized, Doubleblind Trial. Arch Intern Med 1996;156:1725-28.