Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. От 10 до 25% населения развитых стран Европы и Америки страдают холелитиазом. По поводу ЖКБ ежегодно в мире выполняют до 2,5 млн неотложных и плановых вмешательств на желчевыводящих путях. К сожалению, заболеваемость холециститом не снижается, а, наоборот, имеет тенденцию к повышению. Несмотря на совершенствование методов диагностики, достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после выполнения операций по поводу различных форм холецистита высока [1 - 3].
Материалы, методы и результаты исследования. В клинике за период с 2004 по 2005 г. ЛХЭ выполнено у 518 больных. Мужчин было 48 (7,4%), женщин - 480 (92,6%). Оперированы больные в возрасте от 17 до 77 лет. Средний возраст больных 48,8 года. В плановом порядке госпитализировано 95,8% пациентов. Всем больным предварительно проводились общеклинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, которые необходимы для оперативного вмешательства, с обязательным ультрасонографическим исследованием желчного пузыря и желчных протоков. В асептических условиях над пупком выполнялся разрез до 1см. C помощью иглы Вереша создавался карбоксиперитонеум. В брюшной полости устанавливали давление от 10 до 14 мм. рт. ст. После извлечения иглы в этом месте вводился порт диаметром 10 мм. Через просвет троакара вводился лапароскоп и осуществлялась ревизия брюшной полости (у 63,5% больных наблюдали выраженный в большей или меньшей степени спаечный процесс в области желчного пузыря, что создавало дополнительные технические трудности и удлиняло время операции). Затем под контролем лапароскопа, после предварительных разрезов кожи, поочередно вводились остальные порты (10миллиметровый на 2-3 см ниже мечевидного отростка справа от средней линии живота, два 5-миллиметровых на 4-5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии справа и на уровне пупка по переднеподмышечной линии справа). Дно пузыря захватывали жестким зажимом и запрокидывали под диафрагму и вправо. Через другой 5 мм порт вводился второй зажим, который накладывался на карман Гартмана. Выделение дна и тела пузыря из сращений, если таковые имелись, производилось диссектором и L-образным электродом. Перед выделением пузырного протока и одноименной артерии с помощью диссектора разделяли листок брюшины в области шейки желчного пузыря, рассекали U-образным разрезом латерально и медиально брюшину над перешейком, выделяли пузырный проток. При этом тракцию за гартмановский карман проводили кнаружи и вниз. Затем освобождали пузырный проток от клетчатки, очищая его на протяжении 7—8 мм. После этого на проток накладывали три клипсы: две — на его остающуюся часть и одну — вблизи шейки пузыря, после чего пересекали его ножницами. Во избежание повреждения стенки желчных протоков пузырный проток клипировали и пересекали только после его идентификации и визуальной ревизии зоны его впадения в общий желчный проток. Следующим этапом являлось выделение пузырной артерии. Тракция за карман Гартмана осуществлялась в каудальном направлении, что способствовало натяжению артерии и расположенной вокруг нее клетчатки в виде паруса.Пузырную артерию выделяли с учетом возможных вариантов ее анатомического строения и клипировали ее так же, как и проток. Артерию пересекали ножницами.
Выполняя тракцию за шейку и перешеек, рассекали брюшину по латеральному и медиальному контурам пузыря между его стенкой и брюшиной ложа. При помощи коагуляции отделяли желчный пузырь от ложа. При этом работали максимально близко к стенке пузыря, не переходя на ткань печени. В случае возникновения кровотечения различной интенсивности его останавливали электрокоагуляцией шаровидным электродом, при необходимости накладывались клипсы. Излившуюся желчь, кровь и сгустки аспирировали, зону операции санировали физиологическим раствором. Извлечение желчного пузыря производили через разрез над пупком. Подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства во всех случаях дренировали 5 мм хлорвиниловыми дренажами через боковые порты под контролем лапароскопа. Троакары удаляли из брюшной полости с обязательным осмотром на предмет возможного кровотечения из участков их введения, устраняли карбоксиперитонеум. Швы накладывали на раны. Длительность операции в среднем составляла 45 мин. Конверсия осуществлена у 7 (1,3%) больных. Основными причинами конверсии были: невозможность идентификации треугольника Кало вследствие выраженной инфильтрации тканей и наличие выраженных рубцовых сращений - 4, холедохолитиаз - 1, ятрогенное повреждение общего желчного протока - 1, кровотечение из пузырной артерии - 1.
Если в течение 30 — 40 мин не удавалось дифференцировать структуры треугольника Кало, осуществление конверсии считали оправданным и необходимым, так как значительное увеличение продолжительности операции повышает риск возникновения осложнений. Доступ при осуществлении конверсии — верхняя срединная лапаротомия. В послеоперационном периоде больным проводили инфузионную, антибактериальную, обезболивающую терапию, профилактику тромбо- эмболических осложнений. Инфузионная терапия проводилась 2-3 суток из расчета 30-35 мл/кг. Использовали 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, солевые растворы. На следующий день после операции больным разрешали принимать жидкость. Профилактику гнойно-септических осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств проводили антибиотиками группы цефалоспоринового ряда (цефазолин, гепацеф), аминогликозидами (амикацин), фторхинолонами (ципринол, ципротин). При необходимости назначали два антибактериальных препарата. Показаниями к послеоперационному профилактическому назначению антибиотиков считали инфицирование брюшной полости при вскрытии желчного пузыря, длительность операции более 1,5 ч, операции по поводу острого холецистита. Послеоперационная профилактика проводилась в течение 3-5 дней.С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначали антикоагулянты (гепарин - 2500-5000 МЕ 4 р/сут, фраксипарин - 0,3 мл 1 р/сут), дезагреганты (дипиридамол), препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал), применяли раннюю активацию больных. Дренажи из брюшной полости удаляли на 2—3-и сутки после операции. Каких-либо осложнений в раннем и отдаленном периодах после проведенных операций не наблюдали. Продолжительность лечения больного в стационаре после ЛХЭ (исключая конверсию) составила в среднем 6,6 к/дня, при конверсии она увеличивалась до 9,3 к/дня. Послеоперационная летальность - 0%.
Выводы и перспективы дальшейшего развития. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия — это эффективный и перспективный метод оперативного лечения калькулезного холецистита. Данная операция требует специальной подготовки хирургической бригады и применения широкого спектра технических приемов. Основными моментами, позволяющими облегчить ЛХЭ и снизить число осложнений, являются: всестороннее комплексное обследование больных, строгое соблюдение этапов операции, переход к открытому вмешательству при продолжительности идентификации элементов треугольника Кало более 30 - 40 мин, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
- Кравченко С.М. Причины конверсии и выбор доступа для завершения операции лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2003. -№3. - С. 18-20.
- Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Осложнения при видеолапароскопической холецистэктомии и способы их устранения //Эндоскопическая хирургия. -1997. -№4. -С 15-20.
- Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко А.А. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. -1996. -№3. -С 24-27.
- Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия. -1999. -№4. -С 24-26.
- Кротов Н.Ф., Ганив Ш.А., Косимов Д.А. Особенности техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Эндоскопическая хирургия. -1999. -№5. -С.27-29.
- Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н. Уроки лапароскопической холецистэктомиии // Клінічна хірургія. - 2001. -№10. - С. 6-9.
- Новиков С.Ю., Уханов А.П. Использование принципа профилактики осложнений при осуществлении лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. -1997. -№3. -С 11-16.
- Гололобов Ю.Н., Галимов О.В., Сенаерович Е.И. и др. Способы профилактики инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита и желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. -1998. -№2. -С 17-18.