В мирное время пулевые ранения в детском возрасте встречаются довольно редко, из всех ранений в голову на детский возраст приходится - 11,3%, и в большинстве - это несчастные случаи [1,2]. По данным ВОЗ огнестрельные ранения в голову составляют 5,2% из всех огнестрельных ранений. Летальность составляет - 53,2%; различные инфекционные осложнения - 47%. Представляем клинический случай благоприятного исхода огнестрельного ранения головы с повреждением мозгового детрита у ребенка 5-ти лет. Больной H., 5 лет № 6818 истории, поступил в клинику 22.07.2010г., с жалобами, со слов родителей, на угнетение сознания, наличие раны в левой лобной области с кровянистым отделяемым.
Из анамнеза: со слов родителей за 1-час до поступления, девочка забралась в машину отца, где нашла огнестрельное оружие системы «ОСА» и произвела случайный выстрел в голову. После чего девочку в бессознательном состоянии доставили в Шымкентскую городскую больницу скорой медицинской помощи, где произведено рентгенография черепа в двух проекциях, наложена асептическая повязка и доставлена по линии санавиации в приемное отделение областной детской клинической больницы. Осмотрена главным детским нейрохирургом области и госпитализирована в отделении реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: «Открытая, проникающая, огнестрельная черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга с размножением вещества инородным телом (пуля). Огнестрельная рана левой надглазничной области» При поступлении общее состояние крайне тяжелое, сознание - кома 1ст., на болевые раздражения реагирует движениями в конечностях. В контакт не вступает. Лицо ассиметричное, за счет ушибов мягких тканей. Движение глазных яблок плавающее, отмечается анизокория слева. Фото-роговичные рефлексы снижены слева. В надглазничной области слева имеется рана около 2,5х2,5 см, из которого выделяется мозговой детрит с примесью крови. При пальцевом обследовании пальпируется костный дефект надглазничной области. Определяется умеренная ригидность затылочных мышц. Симптом Бабинского положительный с 2-х сторон. Сухожильные рефлексы D=S.. Видимые слизистой оболочки и кожные покровы бледные. Дыхание через нос свободное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД-100/70мм. рт.ст., пульс-96 уд в 1мин. Живот мягкий, безболезненный. Обследована: на рентгенограмме черепа в двух проекциях в левой гемисфере определяется инородное тело - пуля марки пистолета «ОСА» (рисунок 1а, 1б), общий анализ крови: Эритроциты - 1,9*1012/л, Гемоглобин - 61г/л, Цветной показатель - 0,96, Лейкоциты - 8,3*109/л, Скорость оседание эритроцитов (СОЭ) - 35мм/ч.
В связи с тяжелым состоянием консилиумом, в составе зам. главного врача и ответственного дежурного детского хирурга, нейрохирургами решено оперировать ребенка по жизненным показаниям. После осмотра анестезиолога, ребенок через пять часов с момента поступления взят на операцию. 23.07.10г выполнена операция: «ПХО раны левой лобной области с удалением вдавленного оскольчатого перелома левой лобной кости. Резекционная трепанация левой теменной кости, церебротомия, удаление инородного тела (пуля), левой гемисферы». Интраоперационно перелито одногрупная эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. Послеоперационный диагноз: Сочетанная травма. Открытая, проникающее, огнестрельное черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга с размножением вещества левой гемисферы вдавленным оскольчатым переломом левой лобной костью и инородным телом (пуля). Правосторонний гемипарез. Огнестрельная рана левой надглазничной области. Контузия левого глазного яблока тяжелой степени. Анемия III степени. Послеоперационный период протекал гладко. Получала лечение: аналгетики, седативные, ноотропы, гормоны, витамины, антибиотики, сосудистые, ингибиторы протеаз, а также симптоматическое лечение.
В сознание пришла на 5-е сутки. Общее состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Выполняет простые команды, быстро истощается. Лицо ассиметричное, носогубная складка справа слегка сглажено. Зрачки D= S. Движение глазных яблок болезненное в крайних отведениях. Птоз слева. Парез III-пары черепномозговых нервов на конвергенцию с лева. Фото-роговичные рефлексы снижены. Легкая ригидность
затылочных мышц. Легкий гемисиндром справа. Сухожильные рефлексы D=S. Кожные покровы и видимые слизистой бледноваты. Дыхание через нос, рот свободное. Аускультативно в легких жестковатое дыхание, единичные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание в норме. Рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 10-е сутки. Состояние девочки в динамике с улучшением. Общий анализ крови от 10.08.10г. Эритроциты - 3,6 х 1012/л, Гемоглобин - 117 г/л, Цветной показатель - 0,97, Лекоциты - 6,42 х 109/л, СОЭ - 7 мм/час. Выписана на 22-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Осмотрена через 8 мес., состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабильна, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой. Отмечается потеря зрения на левый глаз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Могила В.В., Семин К.В. К вопросу об оружейно-взрывных ранениях головы мирного времени // Украинский нейрохирургический журнал №2, 2003г.
2. А.А. Шарков. Огнестрельное комбинированное пулевое ранение шеи слева с повреждением верхней челюсти, верхнечелюстных пазух и полости носа у ребенка 14 лет// Вестник оториноларингологии, - Москва, №3, 2005г