Особенности анестезии и физиологические аспекты при лапароскопических и ретроперитонеоскопических операциях

В статье приведен ретроспективный анализ пациентов, которым проводились оперативные вмешательства с наложением ретро- или пневмоперитонеума. Рассмотрены физиологические аспекты и влияние положения тела во время операции на фоне инсуфляции углекислого газа (СО2). Лапароскопическая хирургия в настоящее время развивается очень активно, так как носит мимнимальную интраоперационную травму, практически не вызывает болей в послеоперационном периоде и приводит к выздоровлению в более короткие сроки, чем при традиционных методах оперативного лечения [2].Однако существуют достаточно серьезные интраоперационные потенциальные опасности наложения пневмоперитонеума углекислым газом, к которым относится гипоксемия, дыхательный ацидоз, аритмии и, редко, циркуляторный коллапс.[3] Логично лапароскопия нашло расширение своих возможностей и в забрюшинном пространстве, так называемый ретроперитонеум, чаще используемый в урологии. Целью исследования является особенности анестезии и физиологические аспекты в зависимости от положения пациента на операционном столе при лапароскопических и ретроперитонеоскопических операциях.

Материалы и методы. С целью исследования проведен ретроспективный анализ. Были взяты 3 контрольные группы по 15 больных, разделенные по интраоперационному положению тела во время наркоза: положение Тренделенбурга, положение Фовлера и положение на боку. Всем пациентам проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на дыхательном аппарате Ньюпорт НТ-50. Проанализированы данные артериального давления (АД), ЧСС (частоты сердечных сокращений), сатурации, наличие сопутствующей патологии, дыхательный объем. 1-ю группу составили пациенты, оперированные в положении Тренделенбурга по поводу, гинекологических и хирургических патологий, таких как кисты яичника, аппендицит, консервативная миомэктомия, внематочная беременность и варикоцеле. Из 1 группы выделена подгруппа с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и составило 7 пациентов.

2-ю группу составили пациенты, оперированные в положении Фовлера по поводу таких заболеваний, как желчекаменная болезнь(ЖКБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Также пациенты этой группы разделены на 2 подгруппы, в одной из которой пациенты с сопутствующей сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и составило 8 пациентов. 3-я группа составлена из пациентов, оперированных ретроперитонеоскопическим доступом в положении на боку по поводу таких заболеваний, как мочекаменная болезнь (МКБ), нефроптоз и кисты почек. Соответственно с наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, больные также разделены на 2 подгруппы. Подгруппы с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией обозначены как 2С. Временной отрезок продолжительности операций всех пациентов подобран максимально одинаковым и составил 50-60 минут. С целью премедикации вводилось атропин 0,1% -0,5 мл, димедрол 1%- 1,0-2,0мл и промедол 1% -1,0 мл. Вводный наркоз осуществлялся дробным введением тиопентала натрия 1-2% или раствором рекофола. В качестве анестетика использовалась комбинация фентанила и калипсола. Давление, создаваемое наложением пневмоепитонеума, было стандартным и составляло 13 мм.рт.ст. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений, проводилось бинтование нижних конечностей эластичными бинтами.

Результаты и обсуждение. Влияние пневмоперитонеума и ретропневмоперитонеума на организм пациента можно разделить на 3 составляющие: непосредственное влияние экзогенного газа СО2, эффекты от повышенного вне- и внутрибрюшинного давления, а также положение тела пациента при этом. Влияние углекислого газа в лапароскопической хирургии уже достаточно хорошо изучено и описано. Ему отдается предпочтение, потому что он является наиболее безопасным даже при возникновении венозной эмболии, обладает наименьшими потенциально опасными фатальными последствиями. Полагают, что это связано с большей растворимостью СО2 в крови, быстрым выведением из организма легкими и способностью буферных систем крови к его нейтрализации [1,5]. При лапароскопических операциях всасывание СО2 происходит в основном париетальной брюшиной, при ретроперитонеоскопических операциях - через жировую клетчатку забрюшинного пространства. Учитывая более высокую степень васкуляризации при ретроперитонеоскопических операциях абсорбция СО2 происходит значительно быстрее. Гиперкапния создает достаточно стрессовую ситуацию для сердечной деятельности и в итоге повышает потребность миокарда в кислороде и уменьшению доставки кислорода, что в свою очередь чревато последствиями для пациентов с сердечно-легочными заболеваниями и развитию тяжелого дыхательного ацидоза, возникновению тяжелых аритмий вплоть до сердечно-сосудистого коллапса[5].

Ранее, при начальных этапах освоения, многими авторами указывалось использование давления вплоть до 40 мм.рт.ст., что приводило к весьма печальным последствиям [4]. Использование на операциях давления СО2, не превышающего 15 мм.рт.ст, снижает риски и влияние вне- и внутрибрюшинного давления. Дальнейшее повышение давления приводит к уменьшению сердечного индекса, повышению системного сосудистого сопротивления, снижению объема циркулирующей крови и уменьшение венозного возврата. Помимо этого страдает и дыхательная система. Происходит уплощение диафрагмы, уменьшается растяжимость легочной ткани. У больных с рестриктивными поражениями легких и у страдающих патологическим ожирением ухудшение растяжимости легочной ткани может привести к тяжелым последствиям [5].

При проведении ретроспективного анализа по всем трем группам получены следующие данные.

Таблица - Ретроспективного анализа по всем трем группам

У больных без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, вне зависимости от интраоперационного положения тела, показатели гемодинамики и дыхательный объем оставался в пределах нормы. У пациентов второй подгруппы с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией во всех положениях отмечается увеличение показателей гемодинамики, наибольшее увеличение выявляется в положении Тренделенбурга. Соответственно проводилось увеличение дыхательного объема, необходимое в связи с наложенным ретро- или пневмоперитонеумом, приводившим к снижению экскурсии легкого за счет давления газа на диафрагму.

Выводы. Таким образом, использование для наложения ретро- или пневмоперитонеума углекислого газа, стабильное поддержание внутриполостного давления не более 15 мм.рт.ст, адекватной анестезии у больных без сопутствующей патологии вне зависимости от интраоперационного положения тела не приводило к значимым отклонениям в гемодинамике. У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией наиболее выраженные изменения в гемодинамике обуславливались положением тела на фоне инсуфляции углекислым газом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Азбаров А. А. Выбор оптимальных режимов вентиляции легких при лапароскопической холецистэктомии. M., 1999г.
2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. M., 2002 г.
3. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. M., 2002 г.
4. Clinical Anatomy for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery . 2000. Radcliffe Medical Press. R. Savalgi, H.Ellis.
5. Михайлова Е.В., Степанова Н.А., Лекманов А.У. Сравнительная оценка различных методов общей анестезии при абдоминальных лапароскопических вмешательствах у детей. Анестезиология и реаниматология. 2004 г.№1, M., Медицина.