Особенности течения впервые выявленного туберекулеза легких c различной распространенностью процесса

В Казахстане в последнее время отмечается снижение заболеваемости туберкулезом с 160,4 на 100 тысяч населения в 2003 году до 125,5 в 2008 году, а смертности с 22,4 на 100 тысяч до 16,9 в 2008 году, соответственно. Но, тем не менее, эпидемиологическая ситуация остается напряженной из-за роста распространенных, мультирезистентных и деструктивных форм заболевания [1, 2, 3, 4]. Рост удельного веса распространенных деструктивных форм туберкулеза с массивным бактериовыделением, быстрой генерализацией процесса связан с поздней диагностикой, недостаточным использованием микроскопии, несвоевременным рентгенологическим обследованием, неверной интерпретацией полученных данных [5, 6, 7].

Цель исследования. Изучить особенности течения впервые выявленного туберкулеза в зависимости от распространенности заболевания в легких.

Материалы и методы исследования. В связи с поставленными задачами было проведено рандомизированное наблюдение за 225 больными с впервые выявленным туберкулезом легких, находившихся на стационарном лечении в легочно-терапевтическом отделении областного противотуберкулезного диспансера в г. Шымкент в период с 2008г. по 2010г. Нами проведен комплексный ретроспективный анализ клиникорентгенологических, микробиологических, иммунологических данных и результатов комплексного лечения в процессе инволюции туберкулезного процесса в легких у всех 225 больных на протяжении 4 месяцев, на основе которого мы сочли возможным подразделить их на 2 группы в зависимости от типа течения: благоприятного и прогрессирующего. На основе вышеприведенного и сравнительной оценки особенностей клиникорентгенологических, микробиологических, иммунологических показателей и результатов лечения больные подразделены на 2 группы наблюдения: в I группу включено 174 больных с ограниченным туберкулезным процессом в легких; во II группу 51 больных с распространенным туберкулезным процессом в легких. По полу больные распределились следующим образом: в I группе мужчин было 97 (55,7%) , женщин - 77 (44,3%), во II группе мужчин - 28 (54,9%), женщин - 23 (45,1%). Возрастные колебания среди больных составили от 18 до 64 лет. Пациентов I и II групп в возрасте 18-29 лет было соответственно: 89 (51,2%) и 26 (51,0 %); 30-39 лет: 46 (26,4 %) и 15 (29,4 %); 40 - 49 лет: 25 (14,4 %) и 7 (13,7 %) и старше 50 лет: 14 (8,0 %) и 3 (5,9 %). Больные чаще выявлялись по обращаемости соответственно в первой группе в (135) 77, 6% случаев, а во второй в (36) 70,6 % случаев.

По клиническим формам туберкулеза органов дыхания больные распределились следующим образом (таблица 1): в I группе у 174 больных с ограниченным процессом в легких: инфильтративный туберкулез легких диагностирован у 172 (98,8%) больных, очаговый - 2 (1,2%); во II группе у 51 больных с распространенным туберкулезом легких: инфильтративный туберкулез легких диагностирован у 47 (92,2%) больных и казеозная пневмония - у 4 (7,8%). Ключевое место уделялось томографическому исследованию органов грудной клетки. В результате было обнаружено, что в I группе поражение только 1 сегмента было в (1) 0,6 % случаев, верхних долей - в (158) 90,8 %, нижних - (15) 8,6%. Во II группе имело место поражение легкого (33) 64,7% и двухстороннее (18) 35,3% (таблица 1).

Таблица 1 - Локализация и протяженность специфического процесса легких сравниваемых группах

Важным эпидемиологическим аспектом в возникновении туберкулеза имеет значение контакт с больным туберкулезом, выделяющим микобактерии туберкулеза. В нашем исследовании контакт с больными туберкулезом у лиц I группы установлен у 39 (22,4%) больных, в том числе постоянный (семейный, родственный, квартирный) - у 31 больного (79,5%); производственный - у 2-х больных (5,2%); с больными туберкулезом из мест заключения - у 1 (2,6%) больного. В том числе у 18 из 39 (46,2%) имел место контакт с бактериовыделителями. Во II группе контакт с больными установлен у 22 (43,1%) больных, в том числе постоянный (семейный, родственный, квартирный) у 16 больных (72,7%), с больными туберкулезом из мест заключения - у 2 (9%) больных. В том числе у 12 из 22 обследованных лиц (54,5%) имел место контакт с бактериовыделителями. Таким образом, это обстоятельство свидетельствует о важной роли контакта с бактериовыделителем в тенденции развития специфического процесса в легких. Наряду с этим, преобладание двустороннего поражения у лиц второй группы свидетельствует также о существующей тенденции к несвоевременному выявлению специфического процесса в легких. Бактериовыделение отмечено у 121 (69,5%) больных I группы; из них бактериовыделение у 15 из 121 больного (12,3%) носило обильный характер. Посевы на питательные среды позволили обнаружить рост микобактерий у 123 (70,7%) больных. етодом трехкратной микроскопии мокроты у больных ii группы микобактерии туберкулеза были выявлены у 47 (92,2%) больных; у 20 (42,6%) из 47 больных бактериовыделение носило обильный характер.

Посевы на питательные среды позволили обнаружить рост микобактерий у всех больных ii группы. Лекарственная устойчивость у больных I группы к препаратам основного ряда выявлена у 11 (8,9%) больных из 123, из них к одному препарату наблюдалась в 9 (81,8%), к двум препаратам - в 2 (18,2%) случаях. Мультирезистентная форма туберкулеза у больных 1 группы не была диагностирована. У больных II группы лекарственная устойчивость к препаратам основного ряда выявлена у 30 (58,8%) из 51 больных, из них к одному препарату наблюдалась - в 9 (30%), к двум препаратам - в 12 (40,0%), к трем - в 6 (20,0%), к четырем - в 3 (10,0%) случаях. Мультирезистентная форма туберкулеза у больных II группы диагностирована у 14 больных из 30 (с выросшими устойчивыми культурами) 46,7% и в пересчете на общее количество больных второй группы - в 27,4% (14 из 51 больных) случаев.

Полости распада в легких наблюдались у 149 (85,6%) лиц I группы и у всех больных II группы.

При анализе жалоб, предъявляемых больными при поступлении в стационар, отмечено, что у больных первой группы наблюдались: кашель с выделением мокроты у 140 (81,5%), слабость у 101 (58%), потеря в весе у 72 (41,4%), повышение температуры тела у 50 (29,3%), одышка - у 40 (22,9%), боли в грудной клетке - у 30 (17,2%), анорексия у 16 (14,9%), тахикардия - у 14 (8,0%), адинамия у 8 (4,6%) больных. У больных второй группы наблюдались более выраженные симптомы интоксикации и грудные жалобы, что свидетельствовало о распространенных поражениях легочной ткани и дыхательных путей. В частности, по данным объективного осмотра больных второй группы выявлены: кашель с выделением мокроты у 42 (82,4%), слабость у 35 (68,6%), потеря в весе у 30 (58,8%), тахикардия у 23 (45,1%), одышка у 18 (35,2%), повышение температуры тела у 24 (47,1%), адинамия у 22 (43,1%), боли в грудной клетке у 16 (31,4%), анорексия у 15 (29,4%). Нами проанализированы лабораторные данные (гемограмма, биохимические показатели) у больных обеих групп. В анализах крови больных первой группы ускорение СОЭ отмечено у 133 (76,4%) больных, лейкоцитоз у 98 (56,3%), моноцитоз у 8 (4,6%), лимфопения у 55 (31,6%). Во второй группе ускорение СОЭ отмечено у 49 (96,0%) больных, лейкоцитоз у 41(80,4%), моноцитоз у 8 (15,7%), лимфопения у 27 (52,9%). В биохимических анализах сдвиги от нормы имели место у 39 (22,4%) больных первой группы и у 17 (33,3%) второй группы.

Выводы. У больных с распространенным туберкулезным процессом в легких по сравнению с ограниченным поражением легочной ткани достоверно чаще наблюдались: слабость (86,7% против 53,1%); тахикардия (43,3% против 6,3%), адинамия (40,0% против 3,1%), анорексия (33,3% против 15,6%); поражение бронхов (20,0% против 9,3%); осложнения (40,0% против 9,4%), в том числе в виде кровотечения (16,0% против 1,0%) и легочно-сердечная недостаточность (20,0% против 0,0%); лекарственная устойчивость (42,3% против 13,6%), МДР (19,2% против 0%).

ЛИТЕРАТУРА

1. Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан /Под ред. Исмаилова Ш.Ш. - Алматы, 2009.- 68с.
2. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России //Рус. мед. журн.-1998.-№ 5.- С.121125.
3. Стрелис А.К., Янова Г.В., Петрова Л.Е. и др. Остропрогрессирующий туберкулез - новая категория больных в практике современной фтизиатрии //Пробл. туб. -1999.- № 2.- С.5-7.
4. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Клинические проявления и особенности лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях // Рус.мед.журн.- 2002.-№ 5.- С.13-17.
5. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра. //Пробл. туб.- 1997.- № 6.- С.9-12.
6. Баласянц Г.С. Остропрогрессирующий туберкулез легких: диагностика, клиника, лечение: автореф. ...д-ра мед. наук: 19.06.00.- СПб., 2000.- 36с.
7. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Эпидемиология прогрессирующего туберкулеза легких //Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М., 2003.- С.29.