Одним из наиболее актуальных вопросов современной педиатрии в последние годы является дисбиоз кишечника, распространенность и клиническая значимость которого привлекают внимание врачей разных специальностей. Отсутствие в МКБ-10 рубрики “дисбактериоз кишечника” (он рассматривается в рамках синдрома раздраженного кишечника) не снимает остроты проблемы: количественные и качественные изменения толстокишечной микрофлоры представляют собой определенное клиническое понятие - симптомокомплекс или синдром, требующий своевременной диагностики и адекватной коррекции [1]. Коррекция дисбиоза толстой кишки также является предметом широкого обсуждения. Не подлежит сомнению, что в большинстве случаев толстокишечного дисбиоза, сопровождающегося клинической симптоматикой, приходится прибегать к назначению бактериальных препаратов — пробиотиков.
Пробиотиками принято называть препараты из живых микроорганизмов, оказывающие при введении в организм ребенка благоприятный эффект за счет коррекции кишечной микрофлоры (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин). Показаниями к их применению является уменьшение нормального количества бактерий в кишечнике (в норме количество бифидумбактерий у грудных детей составляет 109-1010 КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста — 108-109 КОЕ/г фекалий; лактобактерий — 106-108 КОЕ/г фекалий; эшерихий (кишечные палочки) — у детей первых месяцев жизни 107-108 КОЕ/г фекалий, у старших — 106-108 КОЕ/г фекалий. При этом среди эшерихий следует различать энтеропатогенные штаммы кишечных палочек (E. coli 0-157; H-7) и ограниченно инвазивные эшерихии, которые при высоком антагонистическом действии бифидо- и лактобактерий и высокой резистентности организма не проявляют своих патогенных свойств. Однако следует помнить, что микрофлора ребенка подвержена значительным индивидуальным колебаниям, поэтому назначение пробиотиков показано лишь в тех случаях, когда снижение нормальной микрофлоры сопровождается клиническими проявлениями дисбиоза (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование).
При проведении терапии пробиотиками необходимо учитывать, что заселение толстого кишечника недостающими микроорганизмами сопряжено с рядом проблем. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки, а также связанные с этим сложности производства микробиологических препаратов, способных преодолеть эти препятствия; во-вторых — конкурентная борьба с собственной микрофлорой толстого кишечника, тем более, что пробиотическая микрофлора доходит до кишечного биотопа в ослабленном состоянии. Кроме того, ошибкой является назначение монопрепарата (например, бифидумбактерина при недостатке соответствующей микрофлоры), т. к. снижение одного из компонентов облигатной флоры неизбежно приводит к ослаблению активности других видов. Это определяет необходимость одновременного применения бифидум- и лактопрепаратов или препаратов-мультипробиотиков, содержащих все необходимые виды облигатной флоры [2].
Несмотря на авирулентность пробиотической микрофлоры в препаратах, некоторые ее представители (в частности, Е. соіі) способны в ряде случаев заимствовать агрессивные свойства от других потенциальных патогенов своего или близкого вида. Это обусловливает значительную осторожность при назначении прежде всего СоБ-содержащих пробиотиков (колибактерин, бификол), поскольку это может привести к увеличению популяции гемолитических форм кишечной палочки с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. К сожалению, несмотря на широкое применение в педиатрической практике, бактериальные препараты, изготовленные на основе живых микроорганизмов, далеко не всегда оказываются эффективными, что связано, с одной стороны, с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре, с другой — с недостаточной активизацией в желудочно-кишечном тракте лиофилизированных бактерий, составляющих основу пробиотика (около 5 %).
В этом аспекте одним из перспективных направлений коррекции дисбиоза является воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов (пробиотики метаболитного типа). Оказывая непосредственное воздействие на метаболическую активность клеток или опосредованно влияя на регуляцию функционирования биопленок слизистых оболочек макроорганизма, они способны оказывать выраженный терапевтический эффект при многих заболеваниях, сопровождающихся дисбиозом толстой кишки. Типичным представителем пробиотиков метаболитного типа является Хилак форте, 1 мл которого соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Об эффективности применения препарата Хилак форте при острых и хронических заболеваниях кишечника у взрослых свидетельствуют результаты исследований последних лет [3, 6]. Помимо клинических данных, критериями эффективности Хилак форте было нормализующее действие на летучие жирные кислоты, рН фекалий, содержание жирных кислот. Препарат оказывал благоприятное влияние на регрессию воспалительного процесса толстой кишки и способствовал улучшению морфологических изменений в ней.
В литературе имеются убедительные свидетельства эффективности применения Хилак форте в педиатрической практике. Урсова Н. И. и Римарчук Г. В. [5] отмечают, что использование Хилак форте у детей с функциональными запорами, сопровождавшимися значительными нарушениями биоценоза кишечника, не только приводило к нормализации стула, но и оказывало выраженный бифидогенный эффект, способствуя уменьшению рН кала с ингибированием роста условно-патогенных штаммов бактерий. Об эффективности применения Хилак форте у детей с синдромом раздраженного кишечника, протекающего с дисбиозом, и хроническим неспецифическим неязвенным колитом свидетельствует сообщение Урсовой Н. И. и соавт. [4]. Следует отметить, что препарат не имеет возрастных ограничений и может применяться даже у детей периода новорожденности.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 27 детей с синдромом раздраженного кишечника, в том числе 11 ребенок (41 %) с преобладанием запора, 5 (19 %) — с преобладанием поноса и 9 (33 %) — со сменой запора и поноса. Наряду с клиническими наблюдениями и определением биоценоза толстой кишки, использовались инструментальные (ректороманоскопия), рентгенологические (ирригография). Исследование состояния биоценоза толстой кишки показало, что у 16 больных (59 %) выявлено снижение количества индигенной флоры и рост условно-патогенной микрофлоры. Дефицит бифидобактерий отмечен у 42 %, дефицит лактобацилл - у 32 %, дефицит Е. coli с нормальной ферментативной активностью - у 25 % больных. У 32 % детей наблюдался рост условно-патогенных микроорганизмов (клебсиелла, цитробактер, золотистый стафилококк, грибы рода Candida, протей). При этом отмечена тенденция к нарастанию частоты и степени изменений кишечного биоценоза по мере увеличения длительности заболевания.
Коррекция дисбиотических изменений проводилась на фоне повышения иммунологических свойств организма ребенка и ликвидации моторных нарушений со стороны кишечника. В качестве корригирующего средства использовался Хилак форте, который назначался по 20-40 капель на прием детям от 7 до 12 лет и по 40-60 капель — детям старше 12 лет. Разовая доза принималась 3 раза/день перед или во время еды с небольшим количеством жидкости (но не с молоком). Курс лечения составлял 2-3 недели. Препарат Хилак форте представляет собой стерильный концентрат биологически активных веществ, вырабатываемых нормальной микрофлорой кишечника (молочная кислота и короткоцепочные летучие жирные кислоты, обладающие антибактериальными свойствами в отношении условно-патогенной и патогенной флоры; молочносолевой буфер; аминокислоты). Снижая рН среды, восстанавливая водно-электролитный баланс в просвете кишечника и подавляя конкурентную флору, Хилак форте не только создает благоприятные условия для размножения молочно-кислых бактерий, но и стимулирует регенерацию эпителия слизистой оболочки кишечника.
Результаты и их обсуждение. Результаты применения препарата Хилак форте при лечении дисбактериоза кишечника у детей продемонстрировали, что наряду с ликвидацией или улучшением клинических проявлений заболевания отмечена нормализация или значительное улучшение показателей кишечного биоценоза. Дефицит бифидофлоры, имевший место до лечения у 42 % детей, уменьшился до 8 %, дефицит лактобацилл уменьшился соответственно с 32 % до 11 %. Е. соіі с измененными свойствами сохрани-лись лишь у 4 % (до лечения - у 25 %), условно-патогенная микрофлора выявлялась у 13 % детей (до лечения - у 32 %).
Выводы. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают данные литературы о высокой эффективности препарата Хилак форте при лечении дисбактериоза кишечника у детей с заболеваниями пищеварительной системы. Состав и свойства препарата Хилак форте, который объединяет в себе качества пребиотика и метаболического пробиотика, определяют возможность и целесообразность его назначения не только при заболеваниях пищеварительной системы, для которых характерно наличие дисбактериоза, но также при нарушениях биоценоза кишечника различного происхождения, в том числе во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены, что позволяет предупредить нарушения качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.
ЛИТЕРАТУРА
- Белоусов Ю. В. Дисбактериоз кишечника. В кн.: //Гастроэнтерология детского возраста. - Харьков: Консум, 2000. - С. 436-473.
- Бережной В. В., Крамарев С. А., Мартынюк В. Ю. и др. Микроэкологические нарушения у детей и современные возможности повышения эффективности их коррекции// Здоровье женщины. - 2002. - № 4. - С. 79-92.
- Грачева Н. М., Леонтьева Н. И., Щербакова И. Т. и др. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника// Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 2.
- Урсова Н. И. Роль и место пробиотиков в лечении и профилактике различных заболеваний и состояний, обусловленных дисбиотическими нарушениями кишечника// Научный обзор. - М., 2002.
- Урсова Н. И., Римарчук Г. В., Савицкая К. И. Проблема нарушения микробиоценоза у детей и его коррекция// Практикующий врач. - 2001. - № 319 (1). - С. 33-35.
- Щербаков И. T., Грачева Н. M., Леонтьева Н. И. Клинико-морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки у больных с хроническим неязвенным колитом до и после лечения пробиотиком Хилак форте// Экспресс-информация. Новые лекарственные препараты. - M., 2001. - С. 14-20.