В статье отражены современные взгляды на вопросы патогенеза и лечения артериальной гипертензии. Среди механизмов, участвующих в возникновении и дальнейшем прогрессировании артериальной гипертензии, одна из ключевых ролей принадлежит ангиотензину II. Этот факт обуславливает необходимость использования препаратов, способных блокировать основные патофизиологические эффекты ангиотензина II. В статье обоснована тактика терапии и продемонстрировано положительное влияние лечения артериальной гипертензии препаратами группы антагонистов, рецепторов ангиотензина II (АРА). Установлено быстрое снижение артериального давления при использовании ирбесартана (одного из наиболее известных представителей АРА) при длительном применении. Проведен анализ литературных данных за последние годы касательно возможности проведения антигипертензивной терапии препаратами основных фармакологических групп. Артериальную гипертензию (АГ) выявляют примерно у 25 % взрослого населения большинства стран мира как ведущий этиологический фактор коронарных, цереброваскулярных и реноваскулярных заболеваний.
По данным официальной статистики, на 1 января 2002 года в Украине зарегистрировано 8 400 330 больных с АГ, что составляет 20,7 % взрослого населения страны. За последний год распространенность АГ увеличилась на 9,9 % и составляет 20 687,1 на 100 000 взрослого населения [3]. Основную роль в патогенезе АГ играет патологическая активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), а именно основного эффектора РАС — ангиотензина II (AT-II), что и обуславливает функциональные и структурные изменения органов-мишеней [9]. Эффекты АТ-II в организме можно нивелировать двумя путями — изменить его синтез (например, применением ингибиторов АПФ) или блокировать его эффекты, которые осуществляются за счет связывания АТ-II с широко распространенными в организме специфическими мембранными рецепторами: тип 1 (АТ1- рецепторы) и тип 2 (АТ2-рецепторы), каждый из которых регулирует в клетках разнонаправленные процессы. АТ1-рецепторы ответственны за вазоконстрикцию, рост клеток, положительное инотропное действие на миокард, высвобождение катехоламинов и альдостерона.
Считается, что АТ2-рецепторы являются одним из звеньев саморегуляции ренин-ангиотензиновой системы. И если ранее были известны только антипролиферативные влияния АТ2-рецепторов, то в последнее время не исключают, что они способны вызывать и быстро наступающие (адаптивные) диуретический и натрийуретический эффекты [8]. А поскольку фармакологическое ингибирование АПФ не приводит к полной блокаде образования АТ-II, становится понятной ведущая роль для клинической практики именно антагонистов АТ1-рецепторов (АРА). Основным гемодинамическим эффектом АРА является вазодилатация и, следовательно, снижение артериального давления (АД).
Антигипертензивная эффективность препаратов данной фармакологической группы зависит от исходной активности РАС: у больных с высокой активностью ренина их действие более выражено. Снижение АД при применении АРА не сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений. А эффекты АРА, связанные с блокадой активности РАС непосредственно в миокарде и сосудистой стенке, определяют возможности регрессии гипертрофии сердца и сосудов. Влияние АРА на процессы гипертрофии и ремоделирования миокарда имеет терапевтическое значение в лечении ишемической и гипертензивной кардиомиопатии, а также кардиосклероза у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В исследовании, целью которого явилось изучение роли АРА в лечении пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью (СН) [4], было показано, что препараты данной группы способны оказывать выраженное оптимизирующее влияние на кардиогемодинамику у больных ИБС с СН. АРА также нейтрализуют участие АТ-II в процессах атерогенеза и тем самым способствуют уменьшению атеросклеротического поражения сосудов и сердца. АРА способны существенно влиять на функцию почек.
Блокада АТ1-рецепторов в почечной ткани способствует снижению тонуса эфферентных артериол и увеличению почечного кровотока, благодаря чему АРА участвуют в предупреждении прогрессирования почечной недостаточности. Кроме того, антагонисты АТ1-рецепторов тормозят развитие нефросклероза, который является другим важным фактором прогрессирования дисфункции почек. АРА замедляют нейротрансмиссию, угнетая периферическую симпатическую активность посредством блокады пресинаптических адренергических рецепторов. Было доказано, что применение АРА способствует снижению высвобождения вазопрессина, уменьшению чувства жажды [4, 8]. Разнообразные фармакологические свойства и превосходная переносимость АРА делают перспективным их применение для лечения многих сердечнососудистых и почечных заболеваний. Общепринятыми показаниями к назначению АРА являются: 1) лечение ГБ, а также реноваскулярной гипертезии и гипертензии, развивающейся после трансплантации почки; 2) лечение хронической сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (правда, пока лишь в тех случаях, когда ингибиторы АПФ противопоказаны или плохо переносятся); 3) лечение и вторичная профилактика диабетической нефропатии.
В настоящее время известен целый ряд АРА. Это лозартан (первый непептидный представитель данной группы препаратов), валсартан, ирбесартан, кандесартан, тазосартан, телмисартан, эпросартан. Одним из современных представителей АРА является ирбесартан (апровель), созданный фирмой “Sanofi Synthelabo”. Ирбесартан — эффективный антагонист АТ-II, селективно и неконкурентно блокирующий АТ1-рецепторы. Молекула ирбесартана является фармакологически активной, он лишь минимально метаболизируется в организме. Фармакокинетика ирбесартана у пожилых и молодых пациентов не отличается. Период полуэлиминации препарата при хронической почечной недостаточности и нарушении функции печени не изменяется. Он оказывает выраженное антигипертензивное действие и не влияет на частоту сердечных сокращений, что было продемонстрировано в ряде клинических исследований [2].
Установлено, что ирбесартан обладает натрийуретическим эффектом у ранее нелеченных больных АГ. Препарат оказывает калийсберегающее действие, что, впрочем, характерно для всех препаратов данного класса. Ирбесартан обладает органопротекторными свойствами. У пациентов с АГ отмечено благоприятное влияние препарата на растяжимость крупных артерий, а также уменьшение гипертрофии левого желудочка у больных мягкой и умеренной АГ [2]. Период полувыведения ирбесартана составляет 11-20 часов, поэтому при однократном назначении в течение суток препарат позволяет хорошо контролировать АД и предотвращает его утренние пики, что особенно важно в плане профилактики сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, а также для защиты органов-мишеней. В частности, было доказано, что ирбесартан как представитель семейства АРА, так же, как и ингибиторы АПФ (ИАПФ), уменьшает постнагрузку на левый желудочек благодаря своему сосудорасширяющему действию и ослабляет неблагоприятные эффекты активации РАС. Однако переносимость ирбесартана пациентами гораздо выше, чем ИАПФ.
Ирбесартан и другие АРА не уступают по антигипертензивной эффективности ни тиазидным диуретикам (25 мг гидрохлортиазида в сутки), ни b-адреноблокаторам (50-100 мг атенолола в сутки), ни антагонистам кальция (5-10 мг амлодипина, 20 мг нифедипина-ретард, 5-10 мг фелодипина-ретард в сутки), ни ИАПФ (50-100 мг каптоприла, 10-20 мг эналаприла или 10-40 мг лизиноприла в сутки). При этом АРА переносятся гораздо лучше, чем тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция или ИАПФ. В отличие от антигипертензивных препаратов других классов, частота побочных эффектов при лечении ирбесартаном и другими АРА и при назначении плацебо практически одинаковая [7].
Максимум действия ирбесартана отмечается после 4-8 недель постоянного применения. Рекомендуемые дозы ирбесартана — от 150 до 300 мг/сут. У некоторых пациентов лечение можно начинать с дозы 75 мг/сут. Большие дозы не приводят к значительному возрастанию антигипертензивного эффекта. Антигипертензивный эффект ирбесартана и других АРА значительно усиливается при его комбинировании с диуретиками. Так, в крупных исследованиях АРА в качестве монотерапии вызывали достаточный антигипертензивный эффект (снижение диастолического АД ниже 90 мм рт. ст. или не менее чем на 10 мм рт. ст.) у 40-80 % больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Добавление гидрохлортиазида позволяет получить желаемый эффект еще у 15-20 % больных. Тиазидные диуретики не только усиливают, но и удлиняют антигипертензивное действие АРА.
В контролируемых исследованиях показано, что такие АРА, как валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан, телмисартан и эпросартан, вызывают значительную регрессию гипертрофии левого желудочка у больных ГБ. По способности вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка АРА сравнимы с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция длительного действия, а также превосходят b-адреноблокаторы (в частности, атенолол). АРА значительно уменьшают экскрецию альбуминов с мочой и замедляют прогрессирование дисфункции почек у больных с диабетической нефропатией. Данные недавно завершенных исследований CALM (2000), IDNT (2001), RENAAL (2001) и ABCD-2V (2003) дают основание считать, что такие антагонисты АТ1-рецепторов, как ирбесартан, валсартан, кандесартан и лозартан, могут служить альтернативой ингибиторам АПФ при лечении диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа II. Комбинация ингибитора АПФ и АРА, по-видимому, обладает более выраженным ренопротективным действием, чем ингибиторы АПФ, АРА, назначаемые в качестве монотерапии.
В 90-е годы прошлого века было выполнено несколько длительных контролируемых исследований, в которых сравнивались эффективность и безопасность ирбесартана и других представителей АРА с ингибиторами АПФ, b-адреноблокаторами, а также антагонистами кальция у больных АГ. Гипотензивное действие ирбесартана сравнивали с влиянием амлодипина у больных сахарным диабетом (СД) II типа с АГ и протеинурией. Ирбесартан в дозе 300 мг снижал частоту развития первичной конечной точки (время до удвоения содержания в сыворотке крови креатинина - потребность в проведении гемодиализа - смертельный исход) по сравнению как с группой плацебо (снижение риска на 20 %, р < 0,02), так и с группой амлодипина в дозе 10 мг/сутки (снижение риска на 23 %, р = 0,06) [5].
В другом исследовании была проведена клинико-функциональная оценка 4-месячного лечения антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II) — ирбесартаном в составе комплексного лечения (применялись также b-блокаторы). Изучалось влияние различных схем терапии на качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики, сократимость, параметры ремоделирования и локальную сократимость у 82 больных ИБС с ХСН II-III ФК (по NYHA) с фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 45 %. Было продемонстрировано, что назначение ирбесартана в составе комплексной терапии ХСН в равной степени может быть использовано для замедления процессов структурно-геометрической перестройки миокарда ЛЖ и предотвращения или обратного развития ХСН [1]. Приведенные выше результаты исследований закономерны, ибо еще в 80-х годах прошлого столетия было сообщено о возможности “ускользания” нейрогормональных эффектов ингибиторов АПФ [11]. Было показано, что и влияние ингибиторов АПФ на образование АТ-II непостоянно, оно ослабевает со временем, как и влияние ингибиторов АПФ на ремоделирование сердца [10].
В итоге сформировалась концепция, свидетельствующая о неполной блокаде РАС в случае длительного применения ингибиторов АПФ, и возникло предложение комбинировать их с другими нейрогормональными модуляторами. Очевидно, что АРА, действующие на уровне рецепторов, не уменьшают степень воздействия на РАС, что важно при длительном лечении у больных с АГ. В то же время, к положительным сторонам действия ингибиторов АПФ относились их свойства, связанные не с блокадой РАС, а с нарушением образования брадикинина. Не вызывает сомнений тот факт, что брадикининовый механизм действия ингибиторов АПФ играет важную роль в ремоделировании сердца и сосудов. Еще недавно считалось, что АРА, не обладающие брадикининовым механизмом действия, должны уступать ингибиторам АПФ по действию на ремоделирование миокарда, хотя они и не вызывают кашля. На своеобразных весах “взвешивались” большая эффективность и большая безопасность.
В случаях плохой переносимости ингибиторов АПФ вопрос решался в пользу назначения АРА, однако у большинства больных предпочтение по-прежнему отдавалось ингибиторам АПФ. Исследования последних лет позволяют предположить, что АРА через воздействие на рецепторы к АТ-II способны оказывать опосредованное стимулирующее влияние на брадикининовые рецепторы и, таким образом, — на патологическое ремоделирование миокарда, что, по-видимому, будет способствовать более активному применению АРА [6]. В последние годы начато несколько крупных исследований, направленных на изучение свойств семейства АРА в сравнении с другими антигипертензивными препаратами (b-блокаторы), а также изучение вопросов профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с тяжелой АГ.
В исследование ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) будут включать пациентов обоих полов в возрасте старше 55 лет. В другом крупном рандомизированном исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) принимают участие 15 300 больных с ГБ в возрасте не моложе 50 лет, у которых помимо артериальной гипертензии имеется, по меньшей мере, еще один основной фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Главной целью исследования является оценка двойным слепым методом влияния АРА (в сравнении с антагонистами кальция) на смертность от сердечных причин. Вторичным исходом будет считаться госпитализация в связи с развитием стенокардии или сердечной недостаточности.
Однако, еще до завершения крупномасштабных клинических исследований, которые могли бы подтвердить безопасность и эффективность применения АРА, высокая антигипертензивная активность и хорошая переносимость этих препаратов стали основанием для того, чтобы ВОЗ включила АРА в число лекарств первого ряда для лечения больных с АГ [12]. Таким образом, учитывая уникальный спектр эффектов АРА и превосходную переносимость, а также патогенетически обоснованную необходимость фармакологической коррекции нарушений в ренин-ангиотензиновой системе, назначение антагонистов рецепторов ангиотензина-II является залогом успешного лечения артериальной гипертензии у разных категорий больных, независимо от пола, возраста, расы, а также таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, систолическая дисфункция левого желудочка, обструктивные заболевания легких и других.
ЛИТЕРАТУРА
- Арутюнов Г. П. Перспективы применения антагонистов ангиотензина II// Consilimn medicum. - 2000. — Т. 2, № 3. - С. 1-6.
- Белоусов Ю. Б. Клиническая эффективность и безопасность ирбесартана у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Результаты многоцентрового исследования// Кардиология. - 2000. - № 7. - С. 4-8.
- Горбась I. M., Смирнова I. П. Динаміка статистично-епідеміологічних показників реалізаці? Програми профілактики і лікування артеріально? гіпертензі? в Укра?ні// Укр. кардіол. журнал. - 2003. - № 1. - С. 9-13.
- Свищенко Е. П., Безродная Л. В., Мищенко Л. А. Блокаторы рецепторов ангиотензина II в кардиологии// Методические рекомендации. - 2002. - С. 14-17.
- Domansky M., Pfeffer M., Mitchell G. et al. Pulse pressure and cardiovascular disease-related mortality. Follow-up study of the Multiple Risk factor Intervention study Trial (MRFIT)// JAMA. - 2002. - Vol. 287. - P. 2677-2683.
- Ferrari R., Bachetti T., Guardigli G. et al. Bradykinin and coronary artery disease// Europ. Heart J. - 2002. - Vol. 2 (Suppl. H). - P. 14-19.
- Gaacsh W. H. Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic or diastolic dysfunction// JAMA. - 1994. - Vol. 271. - P. 1276.
- Goodfriend T., Elliot M., Catt K. Angiotensin receptors and their antagonists// New Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1649-1654.
- Horiuchi M., Lehtonen J. Y., Daviet I. Signalling mechanism of the AT2 angiotensin II receptor: cross-talk between AT1 and AT2 receptors in cell growth// Trends. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 10. - P. 391-396.
- Montgomery H. E., Clarkson P., Dollery C. M. et al. Association of the angiotensin converting enzyme gene I/D polymorphism with change in left ventricular mass in response to physical training// Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 741-747.
- Nash D. T. Comparative properties of angiotensin-converting enzyme inhibitors: relations with inhibition of tissue angiotensin-converting enzyme and potential clinical implications// Amer. J. Cardiology. - 1992. - Vol. 69. - P. 26-32.
- World Health Organization-International Society of Hypertension. Guidelines subcommittee// J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-183.