Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4-8 % беременных [1,2,3]. K АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности [2,3], составляющая 20-30 % случаев в структуре материнской смертности [1, 4]. Показатели перинатальной смертности (30-100 0/00) и преждевременных родов (10-12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии [3]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты [1,3].
До недавнего времени считалось, что АГ относительно редко возникает у людей моложе 30 лет. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления (АД) у 23,1 % лиц в возрасте 17-29 лет [2]. При этом раннее появление АГ является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем.
На сегодня остается особо актуальным у данной категории пациенток обеспечение анестезиологического обеспечения операции кесарево сечения (КС). Особенностью анестезии является необходимость создание меры, наряду с адекватной защитой и нивелирование гипертензий и избежание нежелательных, депрессивных воздействий на плод. На сегодня в акушерстве методом выбора является регионарные методы анестезии, однако нередко случай, когда данный метод является противопоказанным (тяжелый гестоз с осложнениями), поэтому приходится прибегать к эндотрахеальным методам анестезии, где особое значение приобретает гипертензивная реакция во время интубации. С увеличением в течении последних десяти лет, числа рожениц с явлениями гестоза: преэклампсии средней и тяжелой степени, эклампсии (по материалам разных авторов от 17% до 29%) - увеличивается и количество проблем при выполнении первого этапа анестезиологического пособия - вводного наркоза[2,3].
Общеизвестно что, сопутствующая преэклампсии средней и тяжелой степени артериальная гипертензия, чревато серьезными осложнениями от начала индукции, интубации трохеи и до момента извлечения плода[3].
В обще хирургической практике, возникающая постинтубационныегипертезивныереакции (ГР) - повышение АД , ЧСС, усилений сердечного выброса, изменение СИ успешно нивелируются углублением наркоза — введение фентанила, наркотических анальгетиков в комбинации с диазепамом, пропофолом, дроперидолом.[1.5] В акушерстве, особенно в тех ситуациях, когда выполнение регионарных методов анестезии невозможно, уровень развития ГР чаще всего достигает критических цифр: увеличение АД до 160-220 мм рт ст., ЧСС до 140-160 уд/мин.
При исходной гипертензии 150-180 мм ртст и обусловленное гестозом, повышение диастолического давления до 110-120 мм стст, ГР на фоне системного генерализованного сосудистого спазма чреваты возникновением развитием острой интракраниальной гипертензии, дисциркуляторнойгипертензионной энцефалопатии с высокой степенью развития отека мозга, острой левожелудочковой недостаточностью с последующим отеком легких, острых нарушений почечного кровотока с последующими срывами фильтрационной функции почек.При сопутствующей ревматической патологии, варикозной болезни возникает высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений, нарушение ритма и внутрисердечной проводимости. Так как, экстренное родоразрешение является основным патогенетическим лечением тяжелого гестоза, то вероятность коррекции и ликвидации ГР , является прямой возможностью сохранения гомеостаза пациента.
Целью исследования явился поиск возможностей управления гипертензииво время анестезии в условиях центральной районной больницы с родильным отделением.
Материалы и методы. Нами проанализировано за 2009-2011 годы,44 случаев сочетания преэклампсии тяжелой степени с высокой артериальной гипертензией у рожениц, подвергшихся экстренному оперативному родоразрешению. Во всех случаях отмечалась стойкая резистентность к стандартной (магнезиальной) терапии. Срок беременности составило от 34 до 37недель. В этом сроке незрелость плода, предполагает абсолютное исключение его постнаркозной депрессии.
Все пациенты были разбиты на 4 группы. Операция у всех кесарево сечение. Исходное АД находилось у всех в пределах 130-160/100-120 мм.рт. ст., ЧСС от 78 до 92 уд/мин.,(таблица №1)
Таблица 1 - Гемодинамические показатели по ходу анестезии
|
Группа |
Исходные |
Вводный наркоз интубация |
Извлечение плода. |
Экстубация |
||||
|
АД, ммрт.ст. |
ЧСС, мин-1 |
АД, ммрт.ст. |
ЧСС, мин1 |
АД, мм рт.ст |
ЧСС, мин1 |
АД, ммрт.ст. |
ЧСС, мин1 |
|
|
I |
130/100 - 160/120 |
77±13 |
170/100, 190/130 |
112±23 |
170/100 190/130 |
110± 14 |
150/90 160/120 |
120±25 |
|
II |
130/100 160/120 |
76± 12 |
120/80 130/90 |
90±18 |
120/80 130/90 |
92±16 |
120/80 130/90 |
93±23 |
|
III |
130/100 - 160/120 |
88±13 |
120/80 130/90 |
94±21 |
130/80 140/90 |
95±14 |
120/80 130/90 |
94±22 |
|
IV |
130/100 160/120 |
68±14 |
170/100, 190/130 |
132±27 |
170/100 190/130 |
123±21 |
130/100 160/120 |
112± 19 |
I - Группу составили 11 роженицы получавших, в качестве краткой (до40 минут)
предоперационной гипотензивной терапии нифедипин (10-20мг.) на фоне предшествующей терапии препаратами группы блокаторов кальциевого канала: нормодипин 5-10 мг в сутки
- - Группа 13 пациенток в этот же срок перед операциейдо моментаизвлечение плода получали инфузии раствора перлинганита (10-15 мг) визотоническом растворе хлорида натрия, методом «титрования».
- - Группа составили 9родильницы получавшие а1-адреномиметики: клофелин 0,1 - 0,5
мг, в изотоническом растворехлорида натрия, виде «болюсного» введения
- - Группа контрольная. 11 Родильницы получавшие стандартную магнезиальную терапию (доза насыщения 4 мг/час, поддерживающая доза 2 мг/час, в расчете на сухое вещество) в сочетании с селективным адреноблокаторомАтенололом (50 - 100 мг/сут.), Эуфиллином, салуретиками..
Анестезиологическое пособие проводилось по общей методике многокомпонентной внутривенной анестезии. Вводный наркоз тиопентал натрия 500 мг, с преоксигенацией O2, аппаратом ИВЛ «РО -6» по полузакрытому контору. Основная анестезия атаральгезия.
Результаты и обсуждение. В I группе отмечалось снижение систолического АД на 10-15 мм.рт.ст, от исходного при почти неизменном диастолическом. Однако после интубации трахеи отмечалось повышение АД до 170-180 мм.рт. ст. а. ЧСС до 116 - до 136 уд/ мин., купирующееся спонтанно через 10-14 минут после экстубации трахеи
В II группе АД удавалось стабилизовать на 30 - 40 мм.рт. ст. ниже исходного, при умеренном увеличении ЧСС на 12- 24 уд/мин., вплоть до 10-15 минуты операции от момента извлечения плода. К моменту восстановления спонтанного дыхания и предстоящей экстубации трахеи, инфузиюПерлинганита возобновляли.
В III группе также отмечалось снижение АД 30-50 мм.рт. ст. от исходного, ЧСС за период от интубации трахеи, извлечение плода и введения базис наркоза, возрастало на 10 - 12 уд. в мин. от исходного. Периоды восстановления спонтанного дыхания и экстубация трахеи проходили при возобновляющемся болюсном введении раствора кофеллина.
- V группе наблюдались высокие ГР, с подъемом АД до 180-210 мм. рт. ст., ЧСС возрастало до 132156 уд.в мин., продолжавшиеся в течение всего наркоза и уменьшающиеся только спустя 18-25 после экстубации трахеи.
Таким образом, установлена незащищенность женщин от возникновения ГР, во время анестезиолгического пособия, на фоне общепринятых методик лечения тяжелого гестоза применения магнезиальной терапии, и блокаторов Са-каналов. ГР более управляемым оказалась при использовании адреноблокаторови растворов нитроглицерина, а также предупреждалараннуюпостинтубационную гипертензию и тахикардию.
Следует отметить, что новорожденные у пациенток II - III группы рождались активными (6-8 баллов по шкале АПГАР) быстрее адаптировались к спонтанному дыханию, температурному режиму, грудному вскармливанию.
Выводы: 1. Применение ц1 -блокаторов и препаратов нитроглицерина предоставляет возможность управления и профилактики ГР у родильниц из группы высокого риска во время анестезиологического пособия и является фактором оптимизации интенсивной терапии и родоразрешения.
Данные методы позволяют более качественно подготовить родильниц к операции в экстренных случаях в виду быстроты и эффективности наступления лечебного эффекта.
ЛИТЕРАТУРА
- Ариас Ф. Беременность ироды высокого риска. Пер. с английского. М. Медицина 1989 год.
- Абрамченко В. В., Ланцев Е. А. Кесарево сечение в перинатальной медицине.— Л.: Медицина, 1985.
- Бернхайм Ж. Беременность и артериальная гипертензия. Международный семинар по нефрологии. М.- 1995.- Т.1- С.55-58.Савельева Г.М. Акушерство. Москва. Медицина. 2000. с.328.
- Гипоксия плода и новорожденного. Под ред.М.Я. Студеникина, И.Н. Халлмана. М.Медицина 1984 год.
- Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Триада. 1999. 815 с.