В основе патологического процесса - закупорка ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими (реже - нетромботическими) массами, являющаяся причиной развития гипертензии малого круга кровообращения и клинических проявлений острого, подострого или хронического (рецидивирующего) легочного сердца. Смертность в ЮКО от эмболии легочной артерии колеблется от 6 до 20%. К предрасполагающим факторам ТЭЛА относят пожилой возраст больных, хирургические вмешательства, хроническую сердечно-сосудистую и цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, гипокинезию.
В патогенезе ТЭЛА большую роль играет комплекс факторов: локальная обтурация бассейна легочной артерии (перекрытие 70-75% легочного сосудистого русла);\ нейрорефлекторные механизмы; гуморальные механизмы; гипоксемия и гипоксия. Наибольшее значение имеют следующие рефлексы с малого круга кровообращения: 1) внутрилегочный вазо-вазальный (диффузное сужение прекапилляров и бронхо-легочных анастомозов); 2) легочно-сердечный (замедление ритма сердца, иногда - остановка сердца); 3) легочно-сосудистый (снижение артериального давления в большом круге); 4) легочнобронхиальный (с возможным бронхоспазмом); 5) альвеолярно-сосудистый (с увеличением легочной гипертензии).
Отмечается снижение уровня серотонина, увеличение экскреции КХА. В конечном итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, что вместе с увеличением объема правого желудочка и усилением кровотока ведет к возникновению легочной артериальной прекапиллярной гипертензии. Левый желудочек в состоянии гипосистолии.
У 50-60% больных ТЭЛА развивается инфаркт легких и инфаркт-пневмония. Диагностике тромбоэмболии легочной артерии помогает обнаружение тромбофлебита или флеботромбоза периферических вен (бассейн нижней полой вены). Необходимо дифференцировать с внезапной коронарной смертью. В последнем случае часто имеются анамнестические указания на приступы стенокардии или перенесенный инфаркт миокарда.
При остром варианте ТЭЛА могут наблюдаться следующие клинические синдромы (по М. И. Теодори): 1. острая сосудистая (коллапс) или сердечно-сосудистая (кардиогенный шок) недостаточность, предшествующая или сопутствующая клинической картине острого легочного сердца: загрудинные боли, систолический (иногда и диастолический) шум и акцент II тона на легочной артерии, цианоз, набухание шейных вен, одутловатость лица, острое застойное увеличение печени; благодаря возникновению вагусного рефлекса может возникнуть синоаурикулярная блокада, узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация, паралич синусового узла; 2. острый асфиктический синдром: ярко выраженный цианоз (синюшность лица, груди, шеи), резкая одышка (сначала инспираторного, затем экспираторного типа), переходящая в удушье. В ряде случаев эти признаки сопровождаются болями в области сердца, похожими на приступ стенокардии; 3. острый коронарно-ишемический синдром: резкая ангинозная боль, сочетающаяся нередко с кардиогенным шоком и признаками расширения правого желудочка; 4. церебральный синдром: внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации. Описаны различные общемозговые и очаговые неврологические нарушения (психомоторное возбуждение, менингиальные, очаговые поражения головного и спинного мозга, эпилептиформные судороги вследствие декомпенсации старого очага) обычно нестойкого, преходящего характера; 5. абдоминальный синдром, напоминающий иногда картину острого живота (резкие боли, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, тошнота, рвота, гиперлейкоцитоз); в основе синдрома лежит либо острое набухание застойной печени, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, либо он связан с вовлечением в процесс правой диафрагмальной плевры при инфаркте легкого, вызванном эмболизацией правой нижней ветви легочной артерии.
При дифференциальной диагностике тромбоэмболии легочной артерии помогают связь болей с актом дыхания, выраженная одышка, признаки острого легочного сердца на ЭКГ, рентгенологические данные.
Из общих признаков заболевания следует указать на повышение температуры уже в первые сутки. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом наблюдается с первых часов.
В диагностике и дифференциальной диагностике тромбоэмболии легочной артерии большая роль отводится динамическому электрокардиографическому исследованию, хотя следует помнить, что характерные для ТЭЛА ЭКГ-изменения встречаются всего в 15-40% случаев, в остальных случаях они отсутствуют или нехарактерны). Типичными для эмболии легочной артерии ЭКГ-изменениями считают: 1) признаки QIII - SI; 2) подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (в отведениях III и aVF); 3) появление выраженного зубца SI, аУГ.Такие изменения ЭКГ требуют дифференциации с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда.
Учитвыаются следующие дифференциально-диагностические признаки. I. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец qII, который имеется при инфаркте миокарда. II. Зубец aVF мал по амплитуде; ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с. III. Имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного инфаркта миокарда. IV. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во ii, iii и avf отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда. V. При эмболии легочной артерии появляются следующие электрокардиографические признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца: 1) отклонение электрической оси сердца вправо (или тенденция к нему); 2) появление "P-pulmonale" с высокими остроконечными зубцами PII, PIII, aVF; 3) увеличение амплитуды зубцов R во ii, iii и avf отведениях; 4) синдром sii-sii-siii; 5) признаки гипертрофии или перегрузки правого келудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V1-2, выраженный зубец SV5-6), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца RV5-6, увеличение времени активности правого желудочка в V1-2, подьем или снижение STV1-2, снижение сегмента TV4-6, появление отрицательного зубца Т в V1-3, увеличение амплитуды зубца P в V1-5, смещение переходной зоны влево, синусовая тахикардия, реже другие нарушения ритма.
При подостром течении ТЭЛА на первый план выступают признаки, обусловленные инфарктной пневмонией и реактивным плевритом. Наиболее часто встречаются одышка и боли, связанные с актом дыхания. Кровохарканье - характерный, но непостоянный симптом (встречается у 20-40% больных). Как правило, повышается температура тела, тахикардия, цианоз (иногда бледно-желтушное окрашивание кожи из-за гемолиза). При объективном исследовании определяется участок притупления перкуторного звука, над зоной которого выслушиваюгся влажные хрипы и шум трения плевры. Наличие инфарктной пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием в стационаре. Главная опасность этого варианта течения - большой риск возникновения повторных эмболий, приводящих к нарастанию тромбообразования и сердечно-сосудистой недостаточности.
Для хронической рецидивирующей формы ТЭЛА характерны повторные эпизоды эмболии с картиной инфаркта легкого, что приводит к нарастающей гипертензии малого круга кровообращения и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. Меры первой помощи при тромбоэмболии легочной артерии. Экстренные мероприятия на догоспитальном этапе: острейшая, молниеносная форма ТЭЛА с картиной асфиксии и остановки сердца требует неотложных реанимационных мероприятий: интубации трахеи и обеспечения ИВЛ, закрытого массажа сердца и всех мероприятий, осуществляемых при внезапной остановке кровообращения (см. раздел "Внезапная смерть"),
Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса. Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению. Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10-15 кап./мин. (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений). При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы, начальная скорость введения 15-18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300-400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,5- 0,75 мл 0,05% раствора), препараты калия; обязательна оксигенотерапия (лечение кардиогенного шока см. в соответствующем разделе).
При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1-2 мл) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при гипотонии - 1 мл); вместо фентанила может быть использован омнопон; применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4% раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия - по показаниям.
Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства.
Больным с острейшей и острой формой ТЭЛА меры первой помощи при тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе должны оказываться специализированной кардиологической бригадой. Больной, минуя приемное отделение, доставляется в кардиореанимационное отделение, где продолжается начатая на догоспитальном этапе тромболитическая и антикоагулянтная терапия, борьба с сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (эмболэктомия и др.).
C профилактической целью (при рецидивирующих формах ТЭЛА) проводят терапию антикоагулянтами и антиагрегантами, а также хирургические вмешательства на венах (перевязка, парциальная окклюзия магистральной вены, введение "зонтиков" в нижнюю полую вену и др.).
ЛИТЕРАТУРА
- Неотложная доврачебная помощь: — Москва, Крылов, 2008.- 384 с.
- Неотложная кардиологическая помощь на догоспитальном этапе: В. В. Руксин — Москва, ИнформМед, 2010.- 208 с.
- Неотложная медицинская помощь: — Москва, Рипол Классик, 2010.- 288 с.
- Неотложная помощь в терапии и кардиологии: Под редакцией Ю. И. Гринштейна — Москва, ГЭОТАР- Медиа, 2009 г.- 224 с.
- Неотложная помощь детям: В. П. Молочный, М. Ф. Рзянкина, Н. Г. Жила — Санкт-Петербург, Феникс, 2010.- 224 с.
- Неотложная помощь. Домашний справочник: Е. А. Василенко — Москва, Феникс, 2009.- 240 с.
- Неотложная помощь. Современные аспекты: Под редакцией К. Кейта Стоуна, Роджера Л. Хамфриза — Москва, МЕДпресс-информ, 2009.- 560 с.
- Неотложная помощь. Справочник здравомыслящих родителей: Е. О. Комаровский — Санкт-Петербург, Эксмо, 2010.- 400 с.
- Неотложная хирургия. Диагностика и лечение острой хирургической патологии: В. Н. Чернов — Санкт- Петербург, Феникс, 2007.- 352 с.