АННОТАЦИЯ
В данной статье предоставлен обзор такой патологии, как цервикальные интраэпителиальные неоплазии (дисплазии) шейки матки, показана актуальность данной проблемы. В работе предоставлены современные методы и медикаментозные средства для лечения дисплазий шейки матки.
Ключевые слова: дисплазия, шейка матки, патология, современные методы, терапия.
Проблема диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (дисплазий) шейки матки является актуальной, так как своевременная и адекватная терапия данной патологии является профилактикой возникновения рака шейки матки [1]. Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-5 лет, еще 5-7 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму [1,2]. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения шейки матки. В мировой практике применяют различные методики лечения дисплазии, однако ни одна из них не имеет 100% эффективности [1]. Большинство современных методов лечения базируется на деструкции пораженного эпителия с помощью иссечения электрохирургическим путем, лазеро- или криодеструкцией [2]. Больше, чем у половины больных возникают рецидивы заболевания, которые тяжело поддаются лечению, а возможности проведения повторного хирургического вмешательства ограничены [1,2].
Часто при недостаточном обследовании пациенток (без изучения биоценоза влагалища и гормонального фона, на котором возникла дисплазия), а также неадекватной санации партнера происходит повторное инфицирование пациентки, и даже при хороших результатах лечения возникают рецидивы заболевания [2]. При лечении дисплазии шейки матки необходимо учитывать патогенети-ческий вариант возникновения цервикальных интраэпителиальных неоплазий. При первом патогенетическом варианте ведущими в развитии дисплазий являются экзогенные факторы (вирусы, трихомонады, хламидии, микоплазмы и другие виды возбудителей заболеваний, передающихся половым путем). При втором патогенетическом варианте на первом плане - гормональные нарушения: абсолютная или относительная гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы, нарушения функции щитовидной железы, метаболические нарушения в организме. При третьем варианте присутствуют как экзогенные, так и эндогенные факторы[2].
Следует также дифференцированно подходить к кольпоцервикоскопической семиотике разных патогенетических вариантов. При первом патогенетическом варианте на шейке матки чаще отмечается метаплазия цилиндрического эпителия, при втором - гиперплазия многослойного плоского эпителия. При третьем патогенетическом варианте возможно сочетание кольпоскопических картин первых двух вариантов. Неуклонное увеличение количества злокачественных новообразований обусловлено повышением канцерогенных и коканцерогенных факторов в окружающей среде и снижением иммунологически обусловленной сопротивляемости населения к действию этих факторов[2]. Комплексное лечение дисплазии шейки матки включает ряд обязательных условий. Пациенткам следует рекомендовать прекратить курение, так как через 40 секунд от начала курения в эпителии шейки матки находят канцерогены, которые по своему токсическому и разрушительному действию приравниваются к папилломавирусам.
Как результат, курящие в три раза чаще раком шейки матки, чем те, которые не курят. Большое значение придается нормальному функционированию желудочно-кишечного тракта, особенно печени. Больным с дисплазиями следует рекомендовать проводить очищение кишечника и минеральное питье. На протяжении всего лечения и 3-4 месяца после него больным необходимо предписывать диету с овощами и фруктами (богатыми клетчаткой и антиоксидантами). Рекомендовать в дальнейшем уменьшить потребление животных жиров и заменить их растительными маслами. Рекомендуется ограничить в рационе кофе, алкоголь, по мере возможности, заменить обычный сахар медом.
Определяя тактику лечения больных с дисплазиями шейки матки, при выявлении заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), первоначально необходимо провести полноценную санацию. Пациентов следует предупреждать о том, что обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и в течение 6 месяцев после нее следует рекомендовать барьерную контрацепцию с помощью презерватива. При втором патогенетическом варианте важным в лечении является нормализация гормонального статуса, так как просто локальные деструктивные методы при этом варианте развития дисплазии мало эффективны и рецидивы заболевания достигают 70- 80%[4]. Не вызывает сомнения необходимость комплексного лечения, направленного на нормализацию состояния иммунной системы. В последние годы для лечения дисплазии шейки матки широко используются интерфероны и их индукторы. Интерфероны являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием, их способности усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способности уничтожать клетки с измененной антигенной структурой. Противовоспалительной и противовирусной терапии способствует коррекция интерферонового статуса. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов системной неспецифи-ческой противовирусной терапии при сочетании дисплазий с инфицированием вирусами простого герпеса (ВПГ) и папилломавирусами (ВПЧ) [1,2]. Против ВПЧ обычно применяется неспецифическая противови-русная терапия (витамины А, B, C, E,D), десенсибилизирующие средства, интерферон, индукторы интерфе-рона, адаптогены (настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил). Для лечения дисплазий шейки матки применяют схемы местного (внутриочагового) лечения и системного введения лаферона.
Перспективным считается комплексный комбинированный метод терапии, когда локальное удаление дисплазии производится на фоне системного противовирусного лечения. Местное введение интерферонов производится в виде аппликаций (линимент циклоферона 5% ), свечей (виферон, реаферон) или
внутрикондиломно (альфа- и бета-интерферон). Для внутрикондиломного введения предложен интрон-А фирмы «Шеринг- Плау» по 5млн МЕ 3 раза в неделю течение трех недель. Интерфероны рекомендуют использовать как в качестве монотерапии, так и до и после крио- и лазеротерапии [2,3]. Имеются исследования о высокой эффективности препарата Протефлазид (растительного происхождения) НПК «Экофарм» при лечении первичной и рецедивирующей инфекции, обусловленной Herpes genitalis. Протефлазид не вызывает осложнений, хорошо переносится больными, является индуктором а- и ү- интерферонов и обладает выраженным противовирусным и антиоксидантным действием [2].
При смешанной инфекции фагоцитарная реакция является неполноценной. Ассоциированная урогенитальная инфекция оказывает взаимоусиливающее влияние друг на друга, вызывают серьезные изменения местной и общей фагоцитарной реакции, создает условия, при которых терапия даже самыми сильными антибактериальными препаратами оказывается не эффективной[2]. Противовирусным и антипро-лиферативным действием по отношению к злокачественным клеткам обладает препарат пропес, который так же используется для лечения дисплазий шейки матки. Повышение эффективности криохирургичес-кого лечения фоновых заболеваний шейки матки при папилломавирусном инфицировании достигнуто с применением отечественного препарата тиотриазолина, обладающего иммуномодулирующим, противовос-палительным и противовирусным эффектом. Все виды локального лечения направлены на удаление атипически измененного эпителия. Для этих целей используются различные виды химических коагулянтов, цитостатиков физиохирургических методов (кри-, электрорадиохирургии, лазерохирургии и лазеротерапии), а также просто хирургического иссечения в зависимости от локализации процесса . Перед проведением деструктивного лечения обязательно должна быть проведена терапия сопутствующих инфекционных заболеваний и осуществлена коррекция микробиоценоза влагалища.
Для локального лечения дисплазий шейки матки существуют следующие методы лечения: 1.Солкодерм - смесь органических неорганических кислот. Раствор наносится на патологический участок с помощью специального аппликатора. Одновременно следует обрабатывать площадь не более 4-5 см. Перерыв между сеансами 1-4 недели. Струп отпадает через несколько дней. Препарат солкодерм является эффективным и приемлемым для лечения молодых нерожавших женщин со слабыми дисплазиями. Побочные эффекты в виде кратковременного покраснения и локальной гиперестезии бывают редко. 2. Бонафтон и риодоксол (мази от 0,25 до 2%) применяются 5-6 раз в день 2-3 недель при сочетании слабых дисплазий и кондилом с вирусным инфицированием. 3. Трихлоруксусная кислота - используется в концентрациях 80-90%, обладает слабым деструктивным химическим эффектом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности. Если после 5 аппликаций (1 раз в неделю) динамики нет, то следует применять другие методы. Эффективность лечения составляет до 70%. 4.Электрохирургическое и хирургическое иссечение дисплазий и кондилом. Могут применяться электрокоагуляция, электроэксцизия и электроконизация.
Рецидивы после данной процедуры составляют 15-30%. Недостаток метода - необходимость в обезболивании и длительное рубцевание. Тяжелым осложнением являются стенозы и стриктуры канала шейки матки. Очень частым осложнением диатермохирургического лечения является возникновение экстравазатов, телеангиоэктазий и субэпителиальных гематом, которые обозначают как синдром коагулированной шейки. Возникновение этого осложнения связывают со специфическим воздействием электрического тока на субэпителиальные кровеносные сосуды. Частота возникновения данного осложнения достигает 80%. Одним из наиболее серьезных осложнений диатермокоагуляции является имплантационный эндометриоз, частота которого колеблется от 46 до 55%. Диатермокоагуляция может способствовать развитию дискератозов, возникновению лейкоплакий, обусловленных нарушением трофики тканей. После диатермокоагуляции могут проявляться нарушения репродуктивной функции - бесплодие на фоне нарушения шеечного фактора, за счет изменения анатомофункциональной целостности шейки матки.
Беременных с диатермокоагуляцией в анамнезе, многие исследователи рекомендуют выделять в группу особого риска по родовому травматизму. 5.Криотерапия - достаточно эффективный метод для лечения дисплазий и кондилом шейки матки. В качестве охлаждающего агента используют жидкий азот - температура кипения - 196 градусов. Степень, быстроту и глубину охлаждения можно регулировать, подавая разное количество паров газа и изменяя длительность криовоздействия. Для обработки поверхности влагалищной части шейки матки применяют криозонды различных форм, которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирают таким образом, чтобы он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживают до тех пор, пока вокруг наконечника не появится ободок инея на расстоянии 2-2,5 мм. Замораживание проводят по методу одного или духциклового воздействия. Повторное замораживание проводят через 10-12 минут после первого. Криовоздействие безболезненно, практически безопасно. Эпителизация шейки матки, по данным различных авторов, проходит быстрее, чем при диатермокоагуляции, что, по-видимому, обусловлено ограниченным некрозом и значительно меньшим повреждением окружающих подлежащих тканей.
Эффективность метода составляет от 80 до 90%. Одним из недостатков метода является невозможность проведения гистологического исследования участка шейки матки, подвергшегося криодеструкции. 6.Лазеротерапия позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа. Процедуру целесообразно проводить на 5-7 день менструального цикла. При данном методе отмечается меньшее число рецидивов, однако имеется ряд работ, доказывающих высокий риск заражения врача, производящего вапоризацию, через дым при вдыхании паров, возникающих при испарении тканей. К недостаткам метода следует отнести неполную деструкцию очага при расположении патологического процесса в цервикальном канале, что часто приводит к рецидивам дисплазии. 7. Наиболее современным и перспективным является радиохирургический метод. Он обеспечивает атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения, вызываемого электроприжиганием.
При радиохирургическом методе высокочастотная энергия концентрируется на конце электрода, повышает внутри каждой клетки образование молекулярной энергии. Разрез осуществляется не путем повреждения и ожога клеток, а путем их испарения. При этом соседние клетки остаются неповрежденными, что обеспечивает полноценное морфологическое исследование. Имеются работы по применению антигомотокси- ческих препаратов при лечении дисплазии шейки матки. При дисплазиях шейки матки выраженная клиническая симптоматика отсутствует, и процесс чаще выявляется при проведении профосмотров. Переход дисплазии в рак можно предотвратить, правильно проводя обследование и лечение больной индивидуально в каждом конкретном случае.
ЛИТЕРАТУРА
- Есенбекова У. С. Опыт лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки / У.С. Есенбе кова // Медицина и экология. - 2010. - № 3. - С. 178-180.
- Краснопевцева О.А. Характеристика кольпоскопических проявлений церквикоитраэпи-телиальных неоплазий шейки матки и начальных форм рака шейки матки / О. А. Краснопевцева // Эскулап. - 2009. - № 7-8. - С. 8.