Применение у пожилых больных при артериальной гипертонии и ишемической болезни антагонистов кальция

АННОТАЦИЯ

В пожилом возрасте почти в половине случаев одновременно у одного и того же больного встречаются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также проблемы со стороны почек. Антагонисты кальция (АК) с успехом используется как в лечении больных с повышенным артериальным давлением (АД), так и ИБС (при почечной недостаточности).

Ключевые слова: артериальная гипертония, антагонисты кальция, дозы, комбинация препаратов, почечная недостаточность.

Антагонисты кальция подразделяются на дигидропиридиновые производные (нифедипин, фелодипин, нитрендипин, лацидипин, амлодипин и др.), фенилалкиламины (верапамил) и бензодиазепины (дилтиазем) (табл. 1). Последние две группы АК обладают, в отличие от дигидропиридинов, отрицательным инотропным (снижение сократительной способности миокарда) и отрицательным хронотропным (замедление ритма сердца) действием. Амлодипин, представитель 3-го поколения АК, обладает наиболее продолжительным антигипертензивным и антиишемическим действием.

На три поколения АК делятся из-за следующих параметров: продолжительность действия и частота приема препаратов; частота и выраженность побочных эффектов; отрицательное инотропное, хронотропное действие, замедление атриовентрикулярной проводимости; предсказуемость реакции на препарат, которая зависит от биодоступности, объема распределения.

АК по фармакологическим эффектам разделяются на 2 группы: кардиоселективные (изоптин, дилтиазем) и вазоселективные (дигидропиридины).

По влиянию на частоту сердечных сокращений: на урежающие частоту пульса, или «брадикар- дитические» (изоптин, дилтиазем), и увеличивающие или не изменяющие его (дигидропиридины). Положительные эффекты первого поколения антагонистов кальция (нифедипин, верапамил и дилтиазем), следующие: замедляют рост начальных минимальных атерогенных поражений в сосудах, уменьшают адгезию моноцитов, замедляют высвобождение факторов роста и пролиферацию гладкомышечных клеток, уменьшают способность макрофагов к захвату эфиров холестерина; не вызывают задержки натрия и воды; оказывают антиангинальное и антиишемическое действие благодаря уменьшению постнагрузки на сердце вследствие периферического вазодилатирующего эффекта и снижению сопротивления системных сосудов, прямому отрицательному инотропному действию на миокард и уменьшению перфузии миокарда при ишемии.

Отрицательные эффекты АК первого поколения: быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активизации; короткая продолжительность действия и необходимость многократного приема; нежелательный отрицательный инотропный эффект и способность к замедлению атриовентрикулярной проводимости; большие колебания между максимальными и минимальными концентрациями на протяжении междозового интервала; низкая тканевая селективность и наличие таких побочных эффектов, как рефлекторная тахикардия, вызванная первичным вазодилатирующим эффектом, покраснение лица, отечность в области лодыжек, головная боль, головокружение и запоры.

Отличительные признаки антагонистов кальция II и III поколений: менее выраженный отрицательный хронотропный эффект; большая продолжительность действия; большая селективность в отношении коронарных и мозговых сосудов.

В клинической практике часто используют формы антагонистов кальция длительного действия: верапамил SR, нифедипин-XL, -Ретард, -GITS, фелодипин-SR и др.(табл. 2).

АК широко используются при лечении артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и легочной гипертонии, а в лечении вариантной стенокардии у пожилых больных они превосходят нитраты и B- адреноблокаторы.

Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция несколько увеличивается с возрастом, так как, улучшая эластические свойства аорты и ее ветвей, они снижают систолическое артериальное давление в большей степени, чем диастолическое давление. Снижение повышенного АД уменьшает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, причем АК, в этом плане не уступают препаратам сравнения, считающимся стандартными - диуретикам и B-блокаторам. Амлодипин сопоставим по эффективности с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. AK со средней продолжительностью действия нитрендипин способен предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертонией.

В течение года мы наблюдали 20 больных с ИСГ ( пожилые больные с ИСГ). Лечение начинали с приема 10 мг нитрендипина, доза которого при необходимости могла быть увеличена до 40 мг. В случае, когда даже высокие дозы нитрендипина не позволяли контролировать уровень АД, больным назначался эналаприл 5 мг, доза которого при необходимости могла быть увеличена в несколько этапов до 20 мг. Если комбинация этих 2-х препаратов также оказывалась неэффективной, больным назначался третий препарат - гидрохлортиазид в дозе от 12,5 до 25 мг. Снижение АД происходило в группе достоверно.

Результаты лечения: к концу года лечения систолическое и диастолическое АД нормализовалось во всех возрастных группах и составило: в I возрастной группе (60-69 лет) САД 147,7±2,2 мм рт.ст., ДАД 75,3±2,1 мм рт.ст.; в II группе (70-79 лет) САД 148,2±2,5 мм рт.ст., ДАД 78,2±2,3 мм рт.ст.; в III группе (80 лет и старше) САД 152,2±1,3 мм рт.ст., ДАД 77,6±1,1 мм рт.ст.

К концу года терапии 52% больных всех возрастных групп достигло желаемого гипотензивного эффекта на монотерапии нитрендипином. Назначали малые дозы препаратов в начале лечения и постепенно их повышали при необходимости. Достигнутая нормализация артериального давления за время наблюдения снизила риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, У 12 больных со стабильной стенокардией АК снизили частоту приступов стенокардии: до лечения в среднем-2-4 раза в неделю, после лечения -1-2 в 2 недели; повысили толерантность к нагрузкам, АК существенно улучшили качество жизни больных. Для постоянного лечения стенокардии назначали только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие АК нового поколения. У 3 больных было сопутствующее заболевание-хронический обструктивный бронхит. Длительная терапия нифедипином улучшила состояние больных (уменьшились признаки вторичной легочной гипертензии) Из всех свойств АК особое внимание заслужили: 1. Обратное развитие гипертрофии левого желудочка при длительном назначении АК у больных артериальной гипертонией. 2. Нефропротективное действие. 3. Антиатерогенное действие АК.

Общим свойством АК является липофильность, которой объясняется их хорошая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (90-100%), и единственный путь элиминации из организма - метаболизм в печени. Поэтому антагонисты кальция являются наиболее предпочтительными для лечения АГ или стенокардии напряжения у больных с нарушенной функцией почек. У больных с подозрением на цирроз печени для лечения стенокардии и АГ лучше не использовать АК.

Способность верапамила вызывать запор послужила основанием для его использования в качестве антидиарейного средства, в частности, у больных с дискинезией толстой кишки (или синдромом раздраженной толстой кишки).

АК - единственный класс антигипертензивных препаратов, эффект которых не ослабевает при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (при длительной терапии АГ у больных с ревматоидным артритом).

Антагонисты кальция снижают ОПС, мало влияют на нормальное АД (что важно при лечении лабильной гипертонии), не дают серьезных побочных эффектов, не изменяют показатели липопротеидного профиля крови, благоприятно влияют на почечный кровоток, оказывают вазопротективное действие, вызывают регресс гипертрофии левого желудочка. Их нужно успешно применять при сочетании АГ и ИБС у пожилых больных.

Таблица 1-Классификация антагонистов кальция

Таблица 2 - Дозы и кратность приема антагонистов кальция

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М.:Медицина.- 2003.- 256 с
2. Комиссаренко И.А., Особенности клинической картины и диагностики у больных сочетанием ишемической болезни сердца и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дисс. на соискание уч. ст. к.м.н., М.: Медицина.- 1999.
3. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А. Лечение артериальной гипертензии. М.: Медицина. - 2004. 215 С.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. М.Медицина. - 1997.