Клинический случай в аспекте профилактики вертикальной трансмиссии вич-инфекции

АННОТАЦИЯ

В статье описан опыт проведения антиретровирусной терапии беременной женщине с коинфекцией: ВИЧ, туберкулез и вирусный гепатит С с последующим родоразрешением. Комплексный подход к мероприятиям по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку с участием службы первичной медико-санитарной помощи, родовспоможения, центра СПИД с применением эффективных и безопасных мер увеличивают шанс рождения здоровых детей до 98-100%.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, беременность, антиретровирусная терапия, туберкулез, ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку, ВН -вирусная нагрузка, СД4 клетки.

Известно, что во всем мире более 90% случаев инфицирования ВИЧ у детей происходит при вертикальной трансмиссии. В системе здравоохранения приоритетность направления профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку очень важна и значима в настоящее время [1, 2, 3].

Практический опыт применения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в Южно-Казахстанской области, накопленный хотя и за непродолжительное время (с 2004года), включая клиничекий анализ отдельных случаев, указывает на их эфективность даже в очень непростых ситуациях [4].

Материалы и методы. Клинический случай, ниже представленный, был сложен из-за наличия микст-инфекций у беременной, в анамнезе которой были ВИЧ-инфекция, инфильтративный туберкулез легких, хронический вирусный гепатит «С» и самовольный обрыв антиретровирусной терапии в период беременности.

Так, ВИЧ-инфицированная беременная женщина А.Р.А, 1986г.р. Путь инфицирования - половой. В сентябре 2008г А.Р.А. был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 1-я клиническая стадия. Бессимптомное течение. (Тяжелая иммуносупрессия. СД4 = 30 клеток от 25.09.2008г.; ВН-129 000к/мл от 25.09.2008г) [5]. По вирусологическим и иммунологическим показаниям, 01.12.2008г была назначена антиретровирусная терапия по схеме первой линии: Зидовудин+Ламивудин+Невирапин. В мониторинге антиретровирусной терапии отмечалась вирусологическая и иммунологическая эффективность:

ВН - менее 400 от 14.07.09г; СД4-197кл от 03.07.2009г;

ВН - менее 400 от 28.01.10г; СД4-257кл от 26.01.2010г;

В январе 2010 года женщина, будучи на непрерывной антиретровирусной терапии, выезжала за пределы области. Антиретровирусная терапия была прервана по причине самой женщины. В феврале 2011г у пациентки отмечено прогрессивное ухудшение состояния по манифестации ВИЧ-инфекции, клиническая стадия, которой перешла из 1-й в 3-ю клиническую стадию, в связи с присоединением оппортунистических инфекций (кандидоза слизистой ротовой полости и пищевода) на фоне тяжелого иммунодефицита. В это же время у неё была выявлена беременность. С пациенткой проводились постоянные обстоятельные консультирования по этапам мероприятий профилактики передачи ВИЧ- инфекции от матери к ребенку (ППМР), была возобновлена антиретровирусная терапия.

Следует отметить, что женщина неадекватно оценивала ситуацию с высоким риском для своего здоровья и высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией будущего ребенка. В марте 2011 года больная по ее решению была госпитализирована с целью прерывания беременности, но по тяжести состояния по заключению врачей акушер-гинекологов А.Р.А. была переведена в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦАГиП), г.Алматы. Но во время пребывания в клинике женщина изменила решение, стала пролонгировать беременность. На фоне беременности и тяжелого иммунодефицита у пациентки развилась клиника инфильтративного туберкулеза легких. Пациентке было проведено всестороннее обследование с консультациями ведущих специалистов с коррекцией лечения. В общем на протяжении 3-х месяцев 2011г женщина находилась на стационарном лечении в Научном центре проблем туберкулеза РК и в НЦАГиП.

Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, 4-я клиническая стадия, Кандидозный эзофагит. Потеря массы тела более 10%. Иммуносупрессия тяжелой степени. АРТ по схеме: AZT+3TC+NVP; замена схемы d4T+3TC+EFV с 18.04.2011г в связи с развитием анемией и наличием туберкулеза.

Конкурирующий диагноз: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого (БК+) Новый случай, 4-я категория, ТБМЛУ. Сопутствующий диагноз: 4-я Беременность 31-32 недели. Отягощенный акушерский гинекологический анамнез. Умеренная анемия.

Фоновые заболевания Хронический вирусный гепатит «С» минимальной степени активности. Миокардиодистрофия. ХСН 2 А. Желчекаменная болезнь. Калькулезный холецистит, латентное течение. Рубцовый птоз верхнего века. Кератопатия. Помутнение роговицы OS. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Нейромышечный синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Психоорганический синдром.

22.06.2011г беременная женщина была госпитализирована на дальнейшее лечение (до планового родоразрешения в сроке 38 недель) в областную противотуберкулезную больницу. Продолжена противотуберкулезная терапия в комплексе с непрерывной антиретровирусной терапией по схеме: Ставудин+Ламивудин+Эфавиренз. Лабораторные данные в динамике: СД4 - 75; ВН-1720 копий в 1мл от 03.04.2011г. СД4 - 173; ВН - менее 400 копий в 1 мл, от 13.07.2011г.

Таблица - Общий анализ крови

Таблица - Биохимический анализ крови

14.07.2011г. в ОПЦ г.Шымкента пациентке было проведено оперативное родоразрешение (Кесарево сечение) до срока, в 37 недель беременности. Новорожденный с весом 2010 кг,, рост 44 см, с симптомами задержки внутриутробного развития + перинатальный контакт по ВИЧ и туберкулезу. Ребенок не был приложен к груди, с первых часов жизни получал антиретровирусную профилактику по схеме: Зидовудин по 4 мг/кг х 2 раза в сутки, на протяжении 4 недель и противотуберкулезную профилактику [6].

Результаты исследования. В послеродовом периоде А.Р.А. было продолжено лечение в Областной противотуберкулезной больнице на фоне непрерывной антиретровирусной терапии. Ребенок на протяжении 12 месяцев по медико-социальным показаниям находился в Доме ребенка. Планомерные тестирования на ВИЧ у ребенка в регламентированные сроки методом ПЦР ДНК ВИЧ и методом ИФА после года были с отрицательными результатами. В заключении консилиума ребенку в 1 год 1 месяцев: не инфицирован ВИЧ, снят с «Д» учета по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией. В заключении фтизиопедиатра: здоров. А.Р.А. в данное время получает непрерывно АРТ по прежней схеме под «Д» наблюдением врачей центра СПИД. Со стороны легких, по заключению фтизиатра, без особенностей. Мать и ребенок находятся дома.

Выводы: Комплексный подход к мероприятиям по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку с участием всех служб, в том числе родовспоможения, центра СПИД, ПМСП с применением эффективных и безопасных мер увеличивает шанс рождения здоровых детей до 98-100%. Применение антиретровирусной терапии на фоне беременности, в комплексном лечении с противотуберкулезными препаратами в целом можно считать сложной из-за полипрогмазии, но выполнимой задачей и увеличивает шансы на снижение риска внутриутробного инфицирования. В данном клиническом случае наблюдается наличие сочетанных инфекций: 4-я клиническая стадия ВИЧ-инфекции+Туберкулез легких на фоне беременности и отягощенного преморбидного фона представляло значительную угрозу за исход беременности и прогноз заболеваний в целом. Если женщина знает, что она ВИЧ-инфицирована и на ранних сроках беременности получает наиболее подходящую комбинированную терапию, имеет высокую приверженность к лечению и рожает в оптимальных условиях мероприятий ППМР, то риск инфицирования ребенка равен к нулю.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бартлетт Джон. Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции. - 2003.- Бартлетт Джон, Галант Джоэл. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Медицинская школа Университета Джона Хопкинса, - 2010.
2. Всемирная сеть образования и сертификации по ВИЧ // Модуль ГАЛЕН. - 2008. - №6. - С.1-20.
3. Клиническое руководство по диагностике, лечению и предоставлению медицинской помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Алматы: РЦ СПИД, 2010. - 130с.
4. Приказ МЗ РК № 8 от 05.01.2011 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения ВИЧ инфекции и СПИДа».
5. Приказ МЗ РК № 272 от 18.04.2012 «О профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в РК».